工娛療法對精神分裂癥康復效果的影響

陳建蘭* 邵玉昭

（廈門市仙岳醫院六區，福建 廈門 361008）

精神分裂癥是一組病因尚未闡明的精神疾病，具有感知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，以精神活動與環境不協調為特征，通常無意識及智能障礙。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程多遷延[1]。精神分裂癥患者除了有精神癥狀外還有不同程度的社會功能喪失，重癥精神疾病患者的社會功能喪失率高達100%，由于社會功能逐漸喪失，患者無法勝任工作，導致失去工作，整日無所事事、懶散，最終連患者的基本生活，包括飲食、睡眠、服藥、二便、衛生均需協助下料理，從而進一步加重了臨床護理工作，社會功能喪失與精神分裂癥互為影響并成正比，表現為精神分裂癥患者-社會功能喪失-生活不能自理的惡性循環中，導致生活質量下降，給家庭及社會均帶來沉重負擔。而這種社會功能喪失是一種漫長的變化，可以通過長期的康復治療來改善或延緩社會功能喪失。因此筆者就精神分裂癥患者開展長期的康復治療做一綜術，以期為促進康復治療的實施提供臨床參考依據。醫院康復治療常用的幾種技術，包括：改良森田療法、音樂療法、作業療法、行為療法、工娛療法，在這里主要介紹本院廣泛采用的工娛療法。工療由勞動、工藝、書寫、繪畫等內容組成，娛療由娛樂、音樂、舞蹈、體育等內容組成，治療時以患者愿意接受哪項活動為前提。

1 對象與方法

1.1 對象：隨機選取2017年1月至12月在廈門市某三甲精神?？漆t院病房住院的300例患者，年齡18～60歲；具有正常的溝通交流能力及理解能力；病情穩定的住院患者。

1.2 方法：患者住院期間行工娛療法的情感體驗，采用半結構式的訪談法，訪談的內容包括：①什么叫工娛療法，知道哪些工娛療法的相關知識？②有沒有實施工娛療法的必要性？③實施工娛療法后您的身體健康狀況如何？④具體有哪些獲益或改善？⑤目前哪些因素影響和制約著工娛療法的實施和執行？⑥你對工娛療法有哪些建議?⑦我們醫院還需要提高和改進哪些方面?⑧您目前需要哪些方面的幫助、希望通過什么樣的方式獲得？我們向患者表明訪談的目的，簽署知情同意書，約定訪談的時間和地點。每一個患者交談10 min，全程錄音，筆者傾聽并記錄訪談內容，同時觀察患者的表情變化。結束后將錄音資料轉錄為文字，采用Colaizzi分析法進行資料分析，詳細記錄并仔細閱讀所有的訪談資料，摘錄出與工娛療法有關的知識，并進行歸納和提煉，進一步形成主題和主題群。將主題群聯系到現實的工娛療法中，最后將所得結果反饋給患者，進一步驗證內容的真實性。

2 結 果

2.1 主題1：迫切普及、宣傳工娛療法的相關知識。

2.1.1 工娛療法的概念：利用適當的治療手段使患者轉移對疾病的過分關注，減輕病態體驗，減少幻覺、妄想等精神癥狀造成的不良影響，緩解焦慮、抑郁等不良反應。工娛療法是常用的操作性強的精神康復治療之一，采取有組織地集體勞動與體育鍛煉相結合的形式，幫助存在精神障礙的患者穩定情緒，轉移病態注意力，消除患者的敵意和攻擊性，提高社會適應能力，以達到精神康復。保持機體與外環境的密切聯系，有利于大腦功能的康復，防止或延緩精神衰退。

2.1.2 工娛療法處方的構成：18世紀后期，Pinel開創了為精神障礙患者解除約束，并注重患者的工作、娛樂和社會活動，以后形成了作業療法和工娛療法。隨著康復醫學系統的逐步形成，工娛療法被廣泛運用于精神科醫院、對精神病患者的全面康復、重返社會起到了藥物所達不到的積極治療作用。一般由病區醫師開出醫囑,如作業療法、有氧療法、職業療法等，并做好病程記錄，包括工娛療法方式、強度、持續時間，頻率和周期在內的內容，護士核對醫囑，后由經過培訓的康復科治療師執行治療，一般每周5次，每次1.5 h。

2.1.3 工娛療法方式：①藝術類：藝術創作、工藝品制作、繪畫、雕塑、音樂、舞蹈、戲劇、詩歌、電影、書法、圖畫等。②運動類：耐力性項目（醫療行走、健身跑、游泳、原地跑、跳繩、乒乓球等）；力量型項目(沙袋、持器械醫療體操、啞鈴、拉力器等)；放松性項目（保健按摩、氣功等）；游戲性項目（跳橡皮筋、追跑等）。③作業類活動：程序簡單且技術要求低，品種內容適合群體的作業內容或手工操作內容，如編織、服裝裁剪和制作玩具等。④職業勞動類訓練：理發、打掃醫院、洗刷餐具等。

2.1.4 工娛療法強度：采用工娛療法時，以患者愿意接受、能接受、感覺舒適為前提，如出現呼吸急促、胸悶、心悸、疲勞等自覺癥狀時，應終止工娛療法活動。若遇探訪日，洗澡日等不能持續工娛療法的患者可使用間歇工娛療法，同樣可以獲益。

2.1.5 工娛療法持續時間：一般工娛療法持續時間1.5 h/次，2次/天，5天/周，持續時間應根據病情嚴重程度而工娛療法項目有所不同。對慢性期精神病患者，要激發其奮發向上的斗志，積極主動地克服困難，爭取各項功能的最佳康復，包括注意力、記憶力、理解力、復雜操作能力，解題能力等方面的訓練。對急性期的患者，有嚴重的自傷、自殺、傷人、毀物行為及外走行為合并嚴重的軀體疾患均不適宜參加康復活動。

2.1.6 工娛療法頻率：工娛療法頻率在5次/周，常去工娛療的患者或遵醫囑去工娛療法的患者飲食、服藥、睡眠、二便均正常，衛生自理，其社會功能也保存完好，包括溝通協調能力、勞動能力、生活自理能力等均顯著提高，進行工娛療法治療時，有氧、職業、作業是一個整體的訓練，并不能區分。

2.1.7 工娛療法周期：最適宜的工娛療法周期還未在相關研究資料中得到驗證。精神康復治療文獻建議工娛療法周期根據實際情況而定，一般急性期病情控制穩定者或慢性期患者整個住院期間，時間維持越久，效果越好。根據本人28年的臨床工作經驗，最好是終身維持。

2.1.8 工娛療法的必要性：工娛療法對精神病患者起穩定情緒從而穩定病情的作用，一般不受精神癥狀的制約，對消除病態極為有利。通過工娛活動，能抵消患者的敵意和攻擊行為，達到促進康復，減輕病情的效果。工娛療法屬于集體活動形式，可以推動和發展患者間的合作性及加強其整體觀念，改善社交能力。豐富的工娛療法活動能吸引患者參與，喚起患者心理的愉悅快感和滿足感[2]。

2.2 主題2：開展工娛療法的現狀。目前只有住院的精神分裂癥患者在穩定期采取了工娛療法，而非住院患者均無采取，據廈門市社會精神重疾的住院率統計，約占所有精神疾患的1/5，也就是說只有約20%的精神病患者有采取工娛療法。約80%的患者在家里無法進行工娛療法治療。

2.3 主題3：開展工娛療法的影響因素—與人相關的因素。

2.3.1 患者的知識：影響精神病患者開展工娛療法的知識是多方面的，絕大部分患者否認自己有精神疾病，無自知力。因至今尚未找到導致精神障礙的真正原因，所以對此類疾病既難以預防，又不能針對病因進行徹底的治療。大多數患者對所有的治療包括工娛療法均采取將信將疑的態度，認為無論服用怎么藥、做任何工娛療法活動都治愈不了，導致患者主動性缺乏，因而需要長時間的宣傳，積極開展康復治療，利用各種有益的康復措施來促進患者的康復，延緩或防止精神疾病和社會功能衰退。

2.3.2 患者的情感：通過工娛療法，客觀上對患者起著良性的刺激作用，使其恢復生活工作和社交活動的技能，進而把個人和社會聯系起來，通過指導患者自我照顧，使患者了解家屬對他的期望，克服生活上的懶散、終日臥床等做法，提高患者的自信心，消除自卑感，最后由衷的進行工娛療法。

2.3.3 患者的動機：動機是激發個體朝著一定目標活動并維持這種活動的一種內在的心理過程或內部的動力[3]。精神障礙患者病情遷延不愈，反復住院治療，生活單調，促使患者尋找更多的工娛療法活動來充實自己，住院期間，因為有醫護人員的指導，對患者形成工娛療法的動機有實際促進，是開展工娛療法的良好機遇并可使患者養成興趣和愛好。

2.3.4 社會支持：在中國，對于精神障礙患者而言有來自兩個方面的社會支持，即醫務人員和非醫務人員。循證依據表明，一個強有力的醫療合作團隊，包括精神科醫師、精神科護士、藥劑師、患者共同合作能夠最佳地促進精神障礙患者的治療與康復。而社區護士在精神障礙患者出院后的生活狀況方面擔任關鍵角色，能夠及時發現患者的精神情緒變化，鼓勵患者居家開展工娛療法，并且做到長期維持，因此必須充分發揮社區家庭醫師的服務職能。在精神病醫院，患者住院時間長，所以醫師對患者精神康復指南熟悉程度高，了解患者的愛好和興趣，再加上大部分患者住院期間以口服精神科藥物為主，剩余時間多，因此要認真評估患者適宜哪些工娛療法，鼓勵并監督患者完成。非醫務人員的社會支持方面，包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴等個人或組織上給予的支持和鼓勵。精神病患者大部分獨居，Hayton等[4]多元回歸分析發現，獨居是運動低參與度的獨立預測因子之一。獨居患者通常缺乏社會支持和監督，缺乏動機性的改變，因此阻礙了患者開展工娛療法、運動療法。

2.4 主題4：開展工娛療法的影響因素—與健康相關的因素。

2.4.1 疾病嚴重程度：如果患者處于疾病的急性期，有嚴重的自傷、自殺行為、傷人毀物行為及外走行為者合并嚴重的軀體疾患則不適宜參加工娛療法活動。

2.4.2 慢性精神病住院患者：慢性精神病患者的病情相對穩定，要逐漸讓患者接受疾病存在的事實，提高自知力，即不要自怨自責，更不要怨天尤人，要配合治療，定期復查，逐漸提高社會適應能力，可以通過持之以恒的工娛療法、鍛煉而改善，且能使身體各器官功能處于一種新的動態平衡，爭取各項功能的最佳康復，包括注意力、記憶力、社會功能等。從而由衷地、積極地、自覺地、更好地參加各種工娛療法活動。

2.5 主題5：開展工娛療法的影響因素—與環境相關的因素。

2.5.1 醫護環境：醫護人員少、康復治療師配備不足等無法讓更多的患者享受到個體化的工娛療法對精神康復的益處。

2.5.2 天氣：刮風、寒冷、燥熱、下雨、潮濕等天氣變化都會影響患者開展室外工娛療法，刮風寒冷天氣怕患者抵抗力弱受凍感冒，燥熱天氣患者可能發生虛脫，下雨潮濕天氣使地面受潮，道路濕滑，患者不小心會滑倒，存在安全隱患。

2.5.3 場地設備：醫院的工娛療法場地小，患者眾多或康復診療設備配備不足等均會影響工娛療法實施效果。

3 討 論

本文在充分分析了精神分裂癥患者工娛療法概念及其必要性的基礎上，從人、健康、環境3個方面歸納了影響精神障礙患者開展工娛療法的因素，可見環境相關因素、與人相關因素是護理干預的主要切入點，如社會支持因素、醫護人員配備因素等。我們需要盡可能給患者提供良好的就醫、休養環境，提高患者的社會生存功能，住院期間，患者的飲食、睡眠、服藥、二便均正常，衛生自理。同時設計出居家可行、經濟、簡易的工娛療法處方，讓那些住不起醫院或不愿住院的精神障礙患者也能參與工娛療法活動，并從中受益。此外，也可借鑒國外在社區精神障礙患者實施開放式管理，由專業醫師、護士、藥劑師、康復師組成的多學科合作團隊定期復查，幫助精神障礙患者開展工娛療法，社區護士對本區患者實行終身的康復服務并積極協助本社區建立各種工娛療法站、作業站、娛樂站[5]。從而幫助患者充分享受社會生活，保存良好的社會功能，預防疾病復發。