淺析常用治瀉五法

陳 玥,劉成帥

(山東中醫藥大學,山東 濟南250355)

近年來,由于工作壓力增加、生活作息及飲食不規律等原因,泄瀉的發病率逐年增高。中醫對泄瀉的治療有獨特療效,在臨床治療中受到越來越多醫師及患者的青睞。筆者將近年來辨證治療泄瀉的常用治法整理匯總,介紹如下。

1 溫中止瀉法

脾胃虛寒,胃腸消化道功能低下,或脾失健運,或胃腐熟功能降低,或小腸泌別清濁失常,或心火不能下溫關元,致使小腸溫煦異常,均可引起下利清水、腹脹等以虛寒之象為主的泄瀉。治療應以辛、甘、溫、燥之品為主藥進行配伍,采用溫脾陽、健脾氣、強心火等對證治療措施。《傷寒雜病論》言：“自利不渴,屬太陰……當溫之,宜服四逆輩。”明確了溫中止瀉的治療方法。現代臨床亦有所應用,如王道坤教授使用溫中健脾、行氣化濕的溫中止瀉湯治療虛寒型慢性結腸炎、腸易激綜合征等疾病[1];宋淑芬[2]采用參苓白術散合溫腸止瀉湯治療由輪狀病毒引起的小兒秋季腹瀉;林潔等[3]運用溫中和胃湯治療脾胃虛寒型慢性非萎縮性胃炎療效頗佳。

2 瀉心消痞法

痞指中焦不能溝通上下而產生的堵塞,心下痞病位在脾胃。脾胃居中焦,為陰陽升降之樞。樞紐升降失常導致寒熱互結則成痞證,因此痞證常伴有泄瀉。治療常以辛、溫、燥、苦、寒之品為主藥進行配伍,具有寒熱并用、補瀉兼施、消除痞滿的功效。痞證伴有不同程度的泄瀉,在《傷寒雜病論》中有明確的闡述,常見有以下3種情況。

2.1 寒熱錯雜之痞證 《金匱要略》中記述腸鳴與惡心嘔吐并見,采用半夏瀉心湯治療;《傷寒雜病論》言：“傷寒五六日,嘔而發熱者……但滿而不痛者,此為痞。柴胡不中與之也,宜半夏瀉心湯。”癥見腹脹,但滿而不痛、惡心、嘔吐、下利、舌苔膩微黃及寸脈浮等。王艷軍[4]采用半夏瀉心湯治療脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎,臨床療效顯著。范晉文[5]采用半夏瀉心湯治療糖尿病性胃輕癱,證實其可有效控制血糖水平,恢復胃腸蠕動和吸收能力,臨床效果顯著。張高峰等[6]研究半夏瀉心湯對因急危重癥膿毒癥引發的胃腸功能障礙有緩解和治療作用。

2.2 水熱互結之痞證 癥見腹脹不適,晨起口中有異味。飲食不化而常有痰飲水濕存在,癥見脅下有水氣,腹中雷鳴,下利,常用方有生姜瀉心湯。以生姜等宣散祛濕之品宣散水氣,和胃降逆,配合辛開苦降之半夏、黃連、黃芩,以及補益脾胃之人參、大棗、甘草,共同發揮健胃散飲、消痞、利水行氣的功效。梁藝鐘等[7]研究表明生姜瀉心湯對功能性消化不良具有改善癥狀、提高胃動力的作用。巴文曉[8]運用椒目丸治療水熱互結型肝硬化腹水,給予分消水熱之法以減輕腹水,緩解癥狀,恢復肝功能。

2.3 胃氣虛弱之痞證 癥見每日泄瀉,津液喪失嚴重,惡心嘔吐或伴久治不愈的口舌生瘡。此為浮火不生脾土,氣力衰少。治療應重用補益脾胃之甘草、黨參,配合辛開苦降之品,使中焦得以健運,則下利消。于煥英[9]采用自擬健脾和胃湯治療小兒脾胃虛弱型厭食癥,其中陰虛者加入石斛,胃氣虛弱者加入黃芪,能有效改善患兒癥狀。脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎及逆轉慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或異型增生等疾病運用香茶花芽湯治療有確切療效[10]。

上述3種情況雖均有痞滿,但治法不同,辨證治療則痞滿消而嘔利自止。

3 通下里實積滯法

通下里實積滯法常以甘、溫、平或苦、寒、咸之品為主藥配伍,以消食化積,攻積導滯,用于治療因宿食積滯、腑氣不通而實邪內結引起的泄瀉。

3.1 食積內停之泄瀉 多由飲食不節、暴飲暴食所致。如《素問·痹論》曰：“飲食自倍,腸胃乃傷。”常見癥狀有腹脹痛,下利酸臭,或發熱,或化生痰濕,脈浮滑數。飲食不節導致氣機運行不暢,脾胃運化不及則食物停滯為食積。常以消食藥為主藥,如山楂、炒萊菔子、神曲、麥芽、谷芽等,配伍理氣、化濕、清熱之品,如陳皮、茯苓、連翹、枳實、黃芩等,以消食化滯,理氣和胃。小兒食積常伴有痰熱,治以保和丸,其食積又常與肝、脾、胃等臟腑有關,可針刺足三里、內庭、陰陵泉、四縫等穴。食積咳嗽者治以消積止嗽湯[11]。

3.2 熱結旁流之泄瀉 癥見大便乍難乍易,小便不利,燥屎內結,熱結旁流。“旁流”是現象,“熱結”是本質。治以苦寒、泄熱之品,如大黃、芒硝、玄參等;配伍行氣、活血祛瘀之品,如枳實、厚樸、桃仁、川芎等,以達到泄熱破瘀、推蕩積滯的目的。非典型的熱結旁流易與腸中濕熱相混,臨床中需要仔細診斷[12]。腸道手術后,患者常出現多日不排便、肛門重墜、排便惡臭等癥狀,常規治療收效甚微,楊玉剛[13]以熱結旁流證為出發點,給予大承氣湯治療,臨床療效顯著。

4 溫陽固脫法

臨床中溫陽固脫法常與收澀固脫法并用。患者瀉下日久不愈,脾腎虛寒,以致大便滑脫不禁,使用赤石脂禹余糧湯為代表的收澀止瀉劑以治標,并使用四神丸等溫陽固脫劑以治本,或使用標本兼治的真人養臟湯。彭洪亮[14]運用香砂六君子湯合加味四神丸治療腎陽虛型慢性結腸炎,溫腎固脫效果良好。若伴有脾腎陽虛型頑固性泄瀉,用四逆湯合四神丸加味治療[15]。在治療過程中應當嚴格遵守醫囑,減少油膩、生冷食物的攝入。

5 利小便以實大便法

《傷寒雜病論》言：“利復不止者,當利其小便。”常用于脾胃陽氣不足,水谷不分,水液走大腸而引發泄瀉,治療常以甘、淡之品為主藥,并配伍辛溫發散之品,代表方為五苓散。張妙興[16]認為,利小便是恢復小腸分清泌濁及膀胱氣化功能的主要方法。小腸濕盛,清濁不分,不僅發生大便泄瀉,還會引發失眠等以水液代謝失常為病機的疾病。大小便通暢互相為用,若小便發生病變,可以通暢大便而使小便恢復正常。如尿路結石、肉眼血尿導致的大便不通,治療以通腸道為主,利小便排石為輔[17]。

6 小結

“脾胃虛弱,百病由生”。脾胃的升降在泄瀉治療中起著至關重要的作用。上述5種治法在遣方用藥時以脾胃為本,并在中醫整體觀念的指導下,兼顧其他臟腑。內里虛寒以溫陽健脾為主要治療思路;寒熱虛實錯雜治療則以瀉心湯為主;里實積滯以承氣湯為主方;久瀉難愈必責之于腎,小便與大便相互為用是“從陰引陽,從陽引陰”的具體體現。按照“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的原則,脈證結合,如《難經》記載：“右寸以三菽之重,左寸以六菽之重,右關以九菽,左關以十二菽之重,雙尺以十五菽之重取之。”若泄瀉見六部脈某一部脈或幾部脈異常,如尺脈重按乃得,則沉為在里、在臟;若浮取即得、有力,則在腑,無力則為浮火,或雙手脈對比強弱以辨虛實表里。同時配合推拿、針灸、耳穴等中醫療法,充分調動經絡臟腑之氣,使泄瀉的治療得到事半功倍的效果。