主動脈腔內修復術治療B型夾層的遠期療效分析

侯 杰 王輝山 祝 巖*

（北部戰區總醫院心血管外科，遼寧 沈陽 110000）

主動脈夾層在臨床屬于最復雜和最危險的主動脈疾病，根據有關數據顯示，每年有0.5%的患者被確診為主動脈夾層[1]。該病可導致動脈壁破裂、主動脈瘤樣擴張、內臟器官和肢體發生缺血等并發癥的發生，對患者生命安全構成嚴重危險，病死率為1.5/10萬[2]。StanfordB型主動脈夾層是指主動脈夾層破口位置在降主動脈，且對升主動脈形成累及。自腔內修復術成功應用于StanfordB型主動脈夾層以來，其發展已超過10年，該種治療方式也成為治療StanfordB型主動脈夾層的主要方式，具有安全高效的特點[3-4]。為此，本次研究對21例StanfordB型主動脈夾層行腔內修復術治療患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察腔內修復術的近遠期效果，現將結果報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料：對我院2015年4月至2016年7月收治的采用腔內修復術治療的21例StanfordB型主動脈夾層患者為研究對象，對其資料進行回顧性分析。其中男性12例，女性9例，年齡33～72歲，平均年齡（56.5±4.5）歲；19例因突發性背部劇痛而入院，2例無明顯癥狀，于體檢時發現并確診；合并疾病：高血壓者17例，冠心病5例，心功能不全者3例。患者均行彩超、CT血管造影或磁共振血管造影等明確診斷，夾層最大直徑為41～9 mm，平均直徑（65.7±11.3）mm，夾層均沒有對遠端主動脈弓及左鎖骨下動脈造成累及。排除臨床資料不完善者。入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法：對患者進行心電監護，同時對其實施有創血壓監測，呼吸機輔助吸氧，麻醉方式為全麻。根據患者體質量注射肝素抗凝。將左側或右側腹股溝區作為切口位置，行一長為3～5 cm的切口，暴露股總動脈，穿刺后在升動脈置入豬尾導管。在左肘部行一長為2～3 cm的切口，以暴露左肱動脈，置入標記導管。對胸主動脈造造影，了解其內徑、破口位置、大小等情況，并與左鎖骨下動脈開口的距離，再測測量各參數，確認真腔中是否存在經股動脈置入的導管。切開股總動脈，置入超硬交換導絲，導入合適的移植物于主動脈弓。確認移植物支架置入標記位置后，將血壓控制在90/60 mm Hg左右，退出外鞘管，釋放支架，并將其固定。然后進行造影，觀察支架形態是否改變，有無內漏等情況發生。對穿刺處進行加壓包扎，常規縫合切口完成手術。術后進行ICU監護，使用抗生素3～6 d以抗感染治療，經微量泵泵入利喜定或普酸鈉以控制患者血壓，絕對臥床休息2～3 d后口服降壓藥物控制血壓[5-6]。

1.3 觀察指標：觀察21例患者手術情況，包括手術時間、術中出血量等。觀察手術效果并對患者進行隨訪，隨訪時間為1個月～5年，了解其生存狀況，有無內漏、血栓形成等情況。

2 結果

2.1 手術效果：全部患者術后均沒有發現心律失常，未輸血，手術時間為94～243 min，平均（169.36±22.34）min，術中出血量為20～212 mL，平均（118.37±24.89）mL。18例夾層裂口完全封閉；少量內漏者4例，經過移植一段短移植物后，內漏消失。7例直接覆蓋左鎖骨下動脈開口。術后復查，真腔內徑由0.5～1.0 cm擴大1.6～2.5 cm，支架無狹窄、扭曲、移位等情況發生。術后3例出現發熱，給予對癥治療后好轉，所有患者均無截癱、下肢缺血及腎功能衰竭等情況發生。住院30 d內因主動脈夾層逆行撕裂死亡1例，心力衰竭死亡1例，大面積腦梗死2例。

2.2 隨訪情況：17例出院患者均獲得隨訪，隨訪期間死亡7例，其中4例死亡與夾層相關。腦梗死1例，夾層逆行撕裂2例，新發夾層2例，旁路吻合口瘺/假性動脈瘤1例，入路側下肢缺血1例。

3 討論

StanfordB型主動脈夾層既往臨床多采用傳統開胸手術，該種治療方式不僅創傷大、出血量多，且圍手術期患者病死率也截癱率均比較高。而主動脈腔內修復術是針對傳統治療方式的缺點而開展的一項新型介入治療技術，該種手術具有創傷小、出血量小、安全可靠的優勢，可達到胸主動脈重建術的治療效果，符合該病的治療原則，且實現微創和效果確切的目的。雖然主動脈腔內修復術具有較好的臨床效果，但其中長期并發癥應引起重視[7]。

內漏是術后常見并發癥，是一種術后經過各種途徑持續血液灌注假腔的現象，如不及時處理可導致假腔持續增大并破裂，支架移位、移植物較多、近端錨定區較短、覆蓋血管的長度較長等因素均可導致內漏發生[8-9]。本次研究中術后發生4例內漏，置入一段短移植物后，內漏情況消失，且在長期隨訪中無內漏。在臨床中針對內漏應分情況進行處理，如少量內漏，應先分析發生的原因，是否是支架定位不準確或移位，不宜進行球囊擴張；針對大量內漏可植入延支；若內漏為弓部成角導致則可用球囊擴張以將內漏消除。若定位準確且無成角，隨著假腔血栓形成，內漏可自行消失[10]。夾層破裂也是主動脈腔內修復術常見嚴重并發癥之一，也是造成中遠期死亡的主要原因。本組隨訪期間死亡7例，其中4例死亡懷疑與夾層破裂相關。由此可見，夾層是否發生破裂應作為中遠期隨訪觀察的一個重點，支架近遠端發生新撕裂口，假腔直徑增大、持續內漏等均是導致夾層破裂的危險因素[11]。若在隨訪過程中發現上述因素，應及時處理降低夾層破裂的風險。支架近端再發逆行撕裂也是導致患者術后死亡的原因，根據有關數據顯示，近年來其發生率可達2.5%。其發生原因包括主動脈本身病變、支架應力受損、主動脈搏動導致近端裸支與主動脈壁支架發生摩擦，對內膜造成損傷，這是是導致再發逆行撕裂的常見原因。目前已有降低支架近端對主動脈長期慢性損傷的支架，對改善遠期效果具有重要作用。總之主動脈腔內修復術近期效果較好，遠期療效還有待進一步觀察。

綜上所述，StanfordB型主動脈夾層采用腔內修復術治療安全、可靠，是一種有效的治療方式，近期效果較好；中遠期易發生夾層破裂而導致死亡，應密切隨訪以便及早發現處理。