以血小板減少為首發表現的兒童系統性紅斑狼瘡1例報告

張晶 王鑫 王朋敏 于艷芳 苗國英

作者單位：1.056004 河北 邯鄲，河北工程大學附屬醫院皮膚科；2.河北工程大學；3.河北工程大學附屬醫院血液內科

系統性紅斑狼瘡(S y s t e m L u p u s Erythematosus, SLE)是一種累及全身多個系統的自身免疫性疾病。15%～20%的SLE發生在兒童期，稱兒童SLE。兒童SLE的臨床表現不如成人患者典型，且病情進展迅速，預后較差[1]。兒童SLE常累及腎臟、血液系統及神經系統。臨床上，SLE的血液系統異?？梢园l生在SLE典型癥狀出現后，也可以發生在SLE典型癥狀出現之前[2]，具有隱匿性，甚至以血液學改變為首發癥狀，早期易誤診為血液病[3]。本研究回顧性分析1例以血小板減少為首發表現的SLE患兒診治過程?，F報告如下。

1 病例資料

患兒男，12歲。因顏面、四肢瘀點、瘀斑伴發熱1個月，于2016年6月21日就診。1個月前，患兒無明顯誘因出現顏面部及耳垂部散在分布粟粒至黃豆大小紅斑，壓之不褪色，無自覺癥狀；伴間斷性發熱，體溫最高達38 ℃，以午后及夜間為主。在當地醫院按“過敏性紫癜”給予地塞米松(5 mg/次，1次/d肌內注射)、維生素C(0.1 g/次，3次/d，口服)、蘆丁片(20 mg/次，3次/d，口服)等治療。1周后，患兒皮損部分消退，遺留輕度色素沉著，皮損上覆少量鱗屑。2周前，患兒出現陣發性咳嗽，伴白色黏痰，易咳出；無高熱、無咯血、無胸痛；自行口服藥物(具體藥物及劑量不詳)治療。5 d前，患兒再次出現顏面部及四肢散在分布粟粒至綠豆大小紅色瘀點、瘀斑，伴黑便，無腹痛、腹瀉，于當地醫院行血常規檢查示白細胞9.1×109/L(正常值3.5～9.5×109/L)、紅細胞3.78×1012/L、血紅蛋白93 g/L(正常值115～150g/L)、血小板46×109/L(正常值100～300×109/L)；胸部X線檢查提示右下肺炎癥。遂就診于我院，門診以“血小板減少原因待查”收入院。

患兒自發病以來，精神、飲食可，睡眠正常，小便正常，偶有黑便；無牙齦出血、鼻衄，無脫發，無口眼干燥，無鼻或口腔潰瘍，無腹瀉、腹痛，無關節疼痛等癥狀，近期體質量無明顯變化?；純杭韧w健，無食物及藥物過敏史，家族中無類似疾病史。體格檢查：口唇稍蒼白，咽部輕度充血；頸部、腋窩可觸及數個淺表腫大的淋巴結，直徑約1 cm大小，質軟，活動度好，肝肋下未觸及，脾肋下約3 cm。皮膚科查體：鼻背部可見紫紅色斑疹，其上未見明顯鱗屑，與周圍皮膚平齊，壓之不褪色；雙側頰部及雙上肢可見散在粟粒至綠豆大小紅斑，境界清楚，壓之不褪色，無觸痛；無鼻部或口腔潰瘍，無面部蝶形或盤狀紅斑，無脫發，無關節腫痛。Coomb’s試驗陰性。實驗室及輔助檢查：血常規，白細胞7.32×109/L、紅細胞2.90×1012/L、血紅蛋白74 g/L、血小板36×109/L；尿常規，隱血(+++)、尿蛋白(+++)、微白蛋白＞0.15 g/L、紅細胞3 513.54/μL；24 h尿蛋白定量1.66 g(正常值0～0.13 g)；凝血六項，部分活化凝血活酶時間49.40 s(正常值20～35 s)、D-二聚體0.88 mg/L(正常值0～0.5 mg/L)；血沉82 mm/h(0～20 mm/h)；骨髓細胞形態學檢查示粒細胞增生活躍，考慮繼發血液系統改變。腎功能：鉀6.0 mmol/L、氯112 mmol/L、鈣1.97 mmol/L、尿素13.66 mmol/L(正常值3.2～7.1 mmol/L)、肌酐154 μmol/L(正常值44～115 μmol/L)、尿酸551 μmol/L(正常值150～440 μmol/L)。補體C3：0.17 g/L(正常值0.78～2.1 g/L)。補體C4：0.03 g/L(正常值0.17～0.48 g/L)。自身抗體：抗Sm抗體(+)、抗U1-snRNP抗體(+)、抗ds-DNA抗體(+)、抗核抗體(+)、抗核小體抗體(+)、抗組蛋白抗體(+)。肺部CT檢查：左肺下葉炎性改變；雙側腋下多發增大淋巴結；心腔密度降低，考慮貧血；脾大。肝、膽、脾門靜脈彩超檢查：脾大。泌尿系彩超檢查：雙腎實質彌漫性病變。入院后給予相關輔助檢查后，根據SLE診斷的新分類標準診斷為SLE。治療：甲潑尼龍40 mg/次，1次/d靜脈滴注；入院后第3天加用羥氯喹片，1片/次，3次/d；在應用上述藥物控制病情及保護臟器的基礎上，給予哌拉西林他唑巴坦靜脈滴注抗感染治療，2.25 g/次，1次/8 h；5 d后改為潑尼松片40 mg/d口服，分別于每天早晨和中午給予25 mg和15 mg?；颊咂ふ钪饾u消退，血小板上升至正常后出院。目前，患者每天早晨口服潑尼松片5 mg，環磷酰胺50 mg隔日1次口服維持治療，尚在隨訪中。

2 討論

SLE是一種自身免疫性疾病，該病可產生大量自身抗體并造成多種組織和器官損傷。好發于育齡期女性，發病高峰年齡為15～45歲，我國的患病率為35～84人/10萬人[4]。該病最常見的早期表現是皮膚和關節受累，其次是發熱、腎臟損害及漿膜炎。約20%的SLE在兒童期發病，并被臨床診斷[5]。兒童SLE多于12～14歲發病，≤5歲少見[6]。

2017年6 月，在西班牙馬德里舉行的歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)年會上，Martin Aringer教授報道了SLE診斷的新分類標準，該分類標準由EULAR和美國風濕病學會(ACR)共同推出，具體內容如下[入圍標準：抗核抗體(ANA)陽性史(Hep2免疫熒光法≥1∶80)]。臨床領域及標準：①全身狀況，發熱＞38.3 ℃(2分)；②皮膚病變，口腔潰瘍(2分)、非瘢痕性脫發(2分)、亞急性皮膚狼瘡(2分)、急性皮膚狼瘡(6分)；③關節病變，≥2個關節滑膜炎或≥2個關節壓痛≥30 min的晨僵(6分)；④神經系統病變，譫妄(2分)、精神癥狀(3分)、癲癇(5分)；⑤漿膜炎，胸腔積液或心包積液(5分)、急性心包炎(6分)；⑥血液系統損害，白細胞減少(＜4×109/L)(3分)、血小板減少(＜100×109/L)(4分)，免疫性溶血檢查存在溶血證據，網織紅細胞升高、血紅蛋白下降、間接膽紅素升高、乳酸脫氫酶(LDH)升高，Coomb’s試驗陽性(4分)；⑦腎臟病變，收集的24 h尿液蛋白定量＞0.5 g或尿蛋白肌酐比值提示24 h尿蛋白＞0.5 g(4分)，腎臟穿刺病理檢查符合狼瘡腎炎(8分)。免疫學領域及標準：①抗磷脂抗體方面，抗心磷脂抗體IgG＞40 GPL單位或抗β2GP1IgG＞40單位或狼瘡抗凝物陽性(2分)；②補體方面，低C3或低C4(3分)，低C3和低C4(4分)；③高度特異抗體方面，dsDNA陽性或抗Sm抗體陽性(6分)。總分≥10分可以分類診斷SLE。對于每條標準，均需要排除感染、惡性腫瘤、藥物等原因；既往符合某標準可以計分、標準不必同時發生；至少符合一條臨床標準；在每個方面，只取最高權重標準得分計入總分。

本例患兒SLE的早期癥狀不典型，僅以顏面部瘀點、瘀斑為首發癥狀，伴血小板減少及出血表現，容易誤診為血液系統疾病，如“血小板減少性紫癜”。本病例在未明確診斷之前，應用小劑量糖皮質激素治療，掩蓋了患兒的病情，不僅未能有效治療疾病，反而延誤了診斷，耽誤了病情。兒童期SLE多起病急，進展快，其病死率較成年患者更高，患兒病初即可能存在多器官同時受累，病情進展隱匿，如得不到及時治療，預后較差。

SLE臨床上主要與血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP)進行鑒別。TTP是一種少見的微血管血栓出血綜合征，常急性起病，病情危重，診斷缺乏特異性實驗室指標，主要根據典型臨床表現“五聯征”(溶血性貧血、血小板減少、神經系統癥狀、發熱、腎臟損害)或“三聯征”(具備前3項)進行診斷。有報道表明，對于早期表現為TTP的患者應給予重視，觀察其是否合并SLE，并注意隨訪，以觀察患者數月至數年后是否會發生SLE，從而做到早發現、早診斷和早治療[7-8]。本例患兒僅存在面部及四肢瘀點、瘀斑，無牙齦出血及胃腸道出血等表現；Coomb’s試驗陰性；骨髓穿刺結果提示粒細胞增生活躍，考慮為繼發性血液系統改變，血涂片未見幼稚細胞；結合自身抗體檢查結果，可排除TTP。

目前，糖皮質激素仍是兒童SLE的一線治療藥物，在發病初期應用效果更好，但是激素的使用應以起始劑量足、減量過程慢、維持時間長為原則。早期足量應用激素的目的是為了迅速控制炎性反應，減量不能太快，以免病情復發。維持用藥至臨床癥狀緩解，實驗室檢查(紅細胞沉降率、白細胞、血小板、網織紅細胞、補體及尿蛋白)基本正常，一般為2～4個月，最少不能少于4周；然后逐漸減量，初期每次可減5～10 mg，以后每次可減2.5～5.0 mg，待患者病情穩定后以最小維持量如5～15 mg/d長期維持。

SLE治療的最佳時間窗為發病后的3～5個月，至少是腎臟受累的3～5個月，否則治療緩解率下降、臨床復發率上升，發展為終末期腎病的機會增加。因此，早診斷和早治療對SLE的預后至關重要。