清熱利濕法配合外治法治療尋常型痤瘡臨床體會※

李 慢,賈 穎

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030619;2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病[1],屬于中醫“粉刺”范疇,俗稱“青春痘”。痤瘡在皮膚科中是常見病,發病率較高,多見于青春期男女。隨著社會的發展及生活水平的提高,人們的飲食和生活作息有了很大變化,嗜食辛辣刺激及肥甘厚味、熬夜、壓力增大及化妝品的亂用濫用都會導致痤瘡發生,其皮疹表現為丘疹、膿皰、結節、囊腫,嚴重時還會出現瘢痕,甚者損容。根據痤瘡患者心理量化分析顯示,該病不僅影響患者的心理健康,也降低了其生活質量,還有部分患者認為痤瘡影響其擇業[2]。賈穎老師師承于全國名老中醫藥專家趙尚華教授,從事中醫外科學臨床、教學、科研20余年,擅長用中藥內治結合外治治療乳腺疾病、皮膚病。筆者在跟師過程中觀察賈穎老師應用清熱利濕法配合外治法治療尋常型痤瘡療效顯著?，F將一些體會分享如下。

1 病因病機

《醫宗必讀》曰：“病不辨則無以治,治不辨則無以痊。”闡明了在治療疾病時,首先要明確其病因病機,才能達到更好的治療效果。賈穎老師認為痤瘡的發生與脾、胃有密不可分的關系。脾、胃位于中焦,為后天之本,脾主運化,胃主受納,脾以升則健,胃宜降則和,脾升胃降協調,共同促進飲食物消化吸收,若脾胃運化功能失常,疾病由生。《素問·生氣通天論》載“膏粱之變,足生大疔”,此處說明了飲食不當易導致疾病的發生?！锻饪茊⑿氛J為本病“蓋受濕熱所致”。隨著社會的發展,人們飲食習慣有了很大改變,嗜食辛辣刺激、肥甘厚味,夏季偏好生冷瓜果、飲料,飲食不節,熬夜且缺乏鍛煉等不良生活習慣日益嚴重。賈穎老師指出嗜食辛辣多溫燥,可使胃腸積熱,久則濕熱內生,困阻中焦,脾滯不運,郁而為熱,釀生痤瘡;嗜食肥甘厚味,中焦滯澀失司,陽明積熱,久傷于脾,脾濕不運,聚濕生痰,發為痤瘡;嗜食生冷寒涼之品,久則耗傷脾胃陽氣,寒濕內生,從寒化熱,濕熱上蒸,亦可發為痤瘡;熬夜或缺乏鍛煉也在一定程度上為痤瘡發生提供了條件。明·張景岳以“稟賦”“氣質”而論,強調脾腎為先后天之本對體質的重要性。根據體質學說分析,體質偏頗患病不同,而痤瘡更易發于濕熱體質之人,表現為顏面出油多,或伴咽干口苦,心煩易怒,大便燥結,或黏滯不暢,小便短赤,舌質紅,苔黃膩,脈滑數等。從皮損特點上分析,艾儒棣[3]認為皮損反復發作,丘疹色紅不鮮,或見膿皰者,多為濕。

2 清熱利濕法配合外治法在臨床中的應用

痤瘡在臨床上大致分為肺經風熱、脾胃濕熱、痰濕瘀滯3種證型。筆者在跟師期間,觀察到臨床中脾胃濕熱型痤瘡較為多見。痤瘡有以濕熱體質為本,痰瘀互結為標的病機特點,故在治療上以清熱利濕為主,配合解毒祛瘀、化痰散結之法[4]。賈穎老師治療脾胃濕熱型痤瘡常采用內外合治的方法,采用茵陳蒿湯加減內服以清熱利濕,采用蘆薈珍珠膠囊酸奶調糊外敷以改善皮膚。

茵陳蒿湯中茵陳為君藥,歸脾、胃經,善清利濕熱;茵陳配梔子,可使濕熱從小便出;茵陳配大黃,可使郁熱從大便出,使邪有出路,則濕熱之證自除。望聞問切后隨癥加減,出油多者,加薏苡仁、生白術、澤瀉;膿皰多者,加紫花地丁、野菊花、大青葉;囊腫結節或有瘢痕者,加夏枯草、桃仁、紅花;大便干者,加大黃、郁李仁;伴癢者,加地膚子、苦參;月經失調者,加益母草、澤蘭。

吳師機《理瀹駢文》中指出：“外治之理,即內治之理,外治之藥,即內治之藥。所異者,法耳。”蘆薈珍珠膠囊本為口服藥,口服時可清熱導滯,行氣通便,外用時能起到淡化痘印、收縮毛孔、美白皮膚的作用。蘆薈珍珠膠囊是純中藥制劑,其成分有蘆薈、木香和珍珠?，F代藥理學研究表明,蘆薈含有多種免疫保護因子及多糖類物質,可以防止紫外線誘導的遲發型過敏反應,抗炎止癢,減輕炎癥后色素沉著;蘆薈珍珠膠囊可以減少皮膚皮損部位的黑色素含量,提亮膚色[5-6]。木香有改善微循環的效果;珍珠粉中含有多種氨基酸和生物鈣等有效成分,能夠增強皮膚的抗氧化能力[6]。賈穎老師將該藥由口服改為外敷,臨床應用時未出現明顯不良反應,療效顯著且易被大部分患者接受。使用蘆薈珍珠膠囊的時間最好選在臨睡前,囑先清洗面部,取藥4粒,將藥粉取出,用適量純酸奶調糊狀敷于面部,也可用手輕輕按摩更易被吸收,20～30min后用清水洗凈,常規護膚。

3 病案舉隅

患者,男,14歲,2018年7月31日初診。主訴：顏面部起紅丘疹2個月余,加重1周?，F病史：2個月前無明顯誘因顏面部(主要集中在下頜部及面頰兩側)起大小不等的紅丘疹,色紅,不痛不癢,反復發作,時輕時重。自訴學習壓力大,熬夜后加重,面部出油多,輕微咳嗽,有痰。飲食尚可,二便調。舌質紅,苔薄黃,脈滑數。西醫診斷：尋常型痤瘡。中醫診斷：粉刺(脾胃濕熱型)。①茵陳蒿湯加減內服：茵陳、益母草各30g,炒梔子、大腹皮各15g,陳皮18g,生白術12g,桔梗10g,澤蘭、炒蒼術各9g,酒大黃6g。7劑,水煎400mL,每日1劑,早晚空腹溫服。②蘆薈珍珠膠囊外敷：用法如上所述。二診：采用上藥治療后,顏面部紅丘疹明顯減少,咳嗽好轉,余無不適癥狀。舌質紅,苔薄黃,脈滑數。在上方的基礎上口服用藥調整為：茵陳、生牡蠣、天花粉各30g,炒梔子、焦山楂、炒麥芽、炒谷芽各15g,浙貝母12g,酒大黃、白芷、甘草片各6g。7劑,水煎400mL,每日1劑,早晚分服。仍然配合蘆薈珍珠膠囊外敷。隨診1個月余,癥狀基本消失,面部皮膚顏色恢復正常,未再復發。

按語：該患者為青少年,學習壓力大,熬夜及因住校導致飲食不規律,且其面部容易出油,故辨為脾胃濕熱型。因病發于夏季,喜食生冷瓜果、飲料,且青少年健康意識差,遂囑其忌辛辣刺激、肥甘厚味、生冷食物、飲料等易致脾胃生濕生熱之品;多食用易消化及柚子、豆漿等排毒通便的食物;保證充足睡眠。給予茵陳蒿湯加減口服以清熱利濕,調理脾胃。賈穎老師擅長用益母草,《本草匯言》言“瘡腫科以之消諸毒,解疔腫癰疽,以功能行血而解毒也”,益母草能祛瘀生新,活血調經?，F代藥理學研究表明,益母草含有豐富的黃酮,具有抗氧化、抗衰老及抗輻射等作用,還有營養滋潤、美白和消炎抑菌作用[7]。澤蘭走血分,破瘀血,消癥瘕;加入炒蒼術、生白術燥濕健脾;陳皮、大腹皮化痰燥濕,利氣通腑,且陳皮歸脾、肺經,善疏理氣機,調暢中焦而使之升降有序;患者有輕微咳嗽,加桔梗以宣肺祛痰,且載藥上行。二診時,紅丘疹減少,故以健脾利濕、軟堅散結為主。浙貝母、生牡蠣軟堅散結;焦山楂、炒麥芽、炒谷芽健脾和胃。配合蘆薈珍珠膠囊外敷以淡化色素沉著,收縮毛孔,美白肌膚,改善面部癥狀。

4 體會

痤瘡是一種臨床常見的損容性疾病,其皮疹多分布在顏面、前胸、后背等皮脂腺分泌旺盛部位。痤瘡臨床表現初起為針頭大小的毛囊性丘疹,或為白頭粉刺、黑頭粉刺,頂端可出現小膿皰,嚴重者還可出現結節、膿皰、囊腫,甚至破潰形成竇道和瘢痕,嚴重影響患者身心健康。西醫認為,痤瘡的發生與遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管的角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應等[8]多種因素有關。故西醫常以外用乳膏,口服抗生素、激素抑制皮脂腺和雄性激素分泌等方法治療,其短期效果雖然明顯,但不良反應較大。賈穎老師運用整體觀念和辨證論治原則從根本上分析患者病情,在內治法基礎上配合外用,內外合治,收效顯著,減輕患者痛苦,同時拓寬了皮膚病的臨床治療方法,發揮了中醫外治法的優勢。