常用降血壓藥物的新認(rèn)識(shí)及合理應(yīng)用與藥學(xué)研究

田 俏 榮 陽(yáng) 榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病。截止2017年底，我國(guó)的高血壓患者已達(dá)1.1億多人，并以每年350萬(wàn)人速度遞增，但真正血壓得到控制的不足10%，而高血壓是心、腎及腦血管病變的主要危險(xiǎn)因素。各項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，抗高血壓藥物治療可使腦卒中病死率減少35%～40%，心肌梗死病死率減少15%～20%[1-2]。故合理應(yīng)用降壓藥物很重要。目前降壓藥物種類(lèi)很多，且隨著臨床研究進(jìn)展，對(duì)各種降壓藥物有了許多新認(rèn)識(shí)，有必要對(duì)常用降壓藥自我批評(píng)重新評(píng)價(jià)，使其合理應(yīng)用。

1 利尿劑

20世紀(jì)70年代在WHO提倡的階梯治療方案中被推薦作為主要的一線用藥。在噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑中，前者應(yīng)用最為普遍。臨床使用中發(fā)現(xiàn)它可以引起各種代謝不良反應(yīng)，如低鉀血癥、高尿酸、高膽固醇血癥、糖耐量減低等，且呈劑量依賴(lài)性，即隨劑量增大和應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)而增多。10多年前美國(guó)心臟病學(xué)家Kalplan和Lara提出了不應(yīng)將其作為一線用藥。但近年來(lái)通過(guò)一系列小劑量的長(zhǎng)期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小劑量對(duì)血脂、血糖、尿酸無(wú)明顯影響，且比大劑量更能明顯地防止腦血管意外，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚（LVH）及降低心臟事件的發(fā)生。因此小劑量、價(jià)廉的噻嗪類(lèi)被提出恢復(fù)作為輕中度高血壓的一線降壓藥[3-4]。臨床常用氫氯噻嗪12.5 mg日服1～2次或吲噠帕胺2.5 mg日服1次（其是一種吲哚類(lèi)利尿劑，兼有利尿及鈣拮抗作用，可從腎外膽汁排出，腎衰患者適用，對(duì)糖及血脂等無(wú)影響，正被認(rèn)為是優(yōu)選的一線用藥。）

2 β受體阻滯劑

應(yīng)用于高血壓治療已有30年歷史，常與利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用，有良好的降壓效果。其對(duì)心臟有保護(hù)作用，對(duì)冠心病抗心肌梗死后作為二級(jí)預(yù)防有良好作用，但不能有效地減少早期腦血管意外的病死率。目前臨床上應(yīng)用有十多種制劑，對(duì)糖耐量影響的總趨勢(shì)是：非選擇性制劑＞選擇性制劑＞具有內(nèi)源性擬交感活性制劑，后者不升高膽固醇，不降低高密度膽蛋白，很少影響糖代謝，胰島素敏感性降低較低，優(yōu)于前兩種制劑[5]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示心率變異性差，心率偏快，要首選該類(lèi)降壓藥，但合并有心力衰竭、哮喘、呼吸道慢性阻塞和周?chē)芗膊≌卟灰耸褂谩?yīng)用劑量多主張較小劑量[6]。臨床中比較適合長(zhǎng)期使用的是具有β1選擇性作用的阿替洛爾12.5～50 mg日服1～2次和美托洛爾25～100 mg日服2次，因?qū)﹄A受體阻滯不明顯而對(duì)支氣管收縮和外周血管收縮較輕。

3 鈣拮抗劑

該類(lèi)藥物用于臨床已有30余年，降壓效應(yīng)良好，一般單用即能滿意控制血壓。分二氫吡啶類(lèi)、苯烷胺類(lèi)和硫苯卓類(lèi)，以前者應(yīng)用最多。可降低腦血管意外發(fā)病率，具有與降壓幅度不相關(guān)的逆轉(zhuǎn)LVH作用，對(duì)改善舒張功能較好，對(duì)血脂、胰島素敏感性影響是中性的或極少產(chǎn)生不良影響，其中長(zhǎng)效制劑氨氯地平對(duì)臨界性、輕度高血壓病患者胰島素敏感性降低有顯著改善作用，用于心力衰竭患者的降壓治療，也不會(huì)加重心力衰竭，優(yōu)于其他鈣拮抗劑。1995年國(guó)際上曾發(fā)生了一場(chǎng)關(guān)于鈣拮抗劑的爭(zhēng)論，國(guó)內(nèi)戴玉華教授認(rèn)為大劑量、短作用的硝苯地平應(yīng)避免，當(dāng)前還不能排除長(zhǎng)效鈣抗劑（包括小劑量短效鈣拮抗劑）作為一線降壓藥。由于鈣拮抗劑是一種對(duì)多種器官有效應(yīng)的藥物，具有廣泛的治療和預(yù)防作用，故對(duì)伴有冠心病、心律失常、LVH、腦血管病、慢性肺部疾病、糖尿病的高血壓患者可能更具有重要作用，可根據(jù)患者具體情況選用相宜的鈣拮抗劑[7]。

4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

20世紀(jì)80年代用于臨床，其可能是通過(guò)多個(gè)方面發(fā)揮降壓效應(yīng)，是逆轉(zhuǎn)LVH最有效降壓藥，其逆轉(zhuǎn)LVH與降壓幅度亦不相關(guān)，對(duì)改善收縮功能較好，可明顯降低心肌梗死后病死率，可用于心力衰竭，對(duì)血脂、血糖、胰島素敏感性有良好的作用，對(duì)早期糖尿病性腎病伴有高血壓者可有效地減少蛋白尿，具有腎臟保護(hù)作用，是否對(duì)腦血管有保護(hù)作用尚無(wú)定論。1998年在維也納召開(kāi)的第20屆歐洲心臟病大會(huì)上首次公布其不僅對(duì)有并發(fā)癥的而且對(duì)無(wú)并發(fā)癥的高血壓具有心臟保護(hù)作用，病死危險(xiǎn)明顯下降，且癌癥發(fā)病危險(xiǎn)亦明顯降低，優(yōu)于上三類(lèi)降壓藥。臨床上該藥物已發(fā)展到三代，作用時(shí)間長(zhǎng)，日服1次，可維持24 h降壓效應(yīng)，短效制劑如卡托普利主張從小劑量開(kāi)始，12.5～25 mg時(shí)及2～3次。最為突出的不良反應(yīng)是干咳，被認(rèn)為是因緩激肽降解受阻作用于呼吸道引起，并非由某一制劑所致，故更換制劑一般對(duì)咳嗽并無(wú)影響[8]。

5 X1受體阻滯劑

近幾年被WHO推薦作為一線降壓藥。短效制劑哌唑嗪、長(zhǎng)效制劑多沙唑嗪特拉唑嗪均能改善胰島素敏感性，而且后者對(duì)血脂升高、糖代謝異常、胰島素抵抗及LVH等冠心病危險(xiǎn)因素有良好的作用，且能與β受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑配伍，治療單獨(dú)使用后者各藥不能控制的高血壓病，也可減輕膀胱梗阻程度，在治療合并良性前列腺增生的男性患者可能是一個(gè)具有前景的降壓藥。易產(chǎn)生體位性低血壓，晚睡前服藥可避免[9-10]。