體外沖擊波治療膝骨性關節炎患者的療效觀察

邢娟，胡樹華，湯沉沉，程瓊

骨性關節炎(osteoarthritis,OA)，亦稱退行性骨關節病，是一個以關節軟骨退行性改變為核心，累及骨質并包括滑膜、關節囊及關節其它結構的慢性炎癥；是一種無菌性、慢性、進行性侵犯關節，特別是負重關節的疾病[1]。國內的統計資料表明，我國患有OA 的人數占總人口的3%，其中大部分為膝OA ，60歲以上發生率大約為30%[2]。OA的治療包括藥物治療、物理治療、關節內注射玻璃酸鈉和手術治療等。扶他林乳膠劑作為常用的非甾體抗炎藥之一，廣泛應用于肌肉骨骼疾病所致的疼痛治療，取得了一定的臨床療效。近年來，體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)因其無創、方便的特點被成功應用于治療骨科疾病，且已經在動物實驗中被發現可以改善其運動功能障礙和減輕骨性關節炎產生的疼痛[3]。本研究探討體外沖擊波聯合扶他林乳膠劑對膝骨性關節炎的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2018年3月來我康復科治療的膝OA患者49例，入選患者均符合美國風濕病學院關于骨性關節炎的診斷標準[4]。患者均是單側發病。入選標準：①一個月里大多數時間膝痛；②X片示關節邊緣骨贅；③關節液檢查符合骨性關節炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥關節活動時有骨響聲。具備以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷膝骨關節炎。排除標準：膝骨性關節炎病情分級：Kellgren-LawranceX線分級3級以上；精神、認知障礙；有明顯膝關節器質性畸形及患肢有血管、神經開放性損傷史者；近1個月內有激素服用或注射史，曾行手術或關節鏡治療者。脫落標準：有其他原因不能堅持治療者；扶他林乳膠劑過敏者。隨機將上述患者分成2組，觀察組25例：男14例，女11例；年齡51～76歲，平均(60.2±10.1)歲；病程3個月～10年，平均(中位數)7.5個月。對照組24例：男15例，女9例；年齡54～74歲，平均(59.7±9.8)歲；病程2個月～8年，平均(中位數)7.8個月。2組患者一般情況及病情經統計學分析差異無顯著性意義，具有可比性。患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組和對照組均接受扶他林乳膠劑外擦治療：直接涂擦于患側膝關節，每日1次，每次2～3g，療程4周。觀察組在此基礎上加用體外沖擊波治療：采用廣州龍之杰公司生產的LGT-2510A型體外沖擊波進行治療，患者取仰臥位，標記患側膝關節周圍痛點，在痛點處涂抹超聲耦合劑，設置治療頻率10Hz，治療能量初始選擇2.5bar，根據患者耐受度調整能量，一般為2.5～4bar，在痛點處進行1000次沖擊，再選擇痛點周圍以緩慢移動的方式沖擊1000次，總計2000次沖擊。每周1次，共4周。

1.3 評定標準 分別于治療前及治療4周后，采用Lysholm膝關節評分量表[5]對患者療效進行評定， 評定內容包括跛行(5分)、下蹲(5分)、 需要支持(5分)、 腫脹(10分)、 交鎖(15分)、 上下樓梯(10分)、 不穩定(25分)、 疼痛25分)，滿分為100分。采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)來評定患者膝關節疼痛[6]：分值范圍為0～10分，0分表示無痛，10分表示想象中的最劇烈疼痛。

2 結果

治療后，2組患者的膝關節功能評分較治療前均顯著升高(均P<0.05)，觀察組膝關節評分更高于對照組(P<0.05)。見表1。

治療后，2組患者的VAS評分較治療前均顯著降低(均P<0.05)，觀察組VAS評分更低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別n治療前治療后觀察組2538.14±9.7673.25±11.26ab對照組2439.67±9.2164.32±9.54a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n治療前治療后觀察組257.27±1.583.14±0.51ab對照組247.38±1.624.53±0.92a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

骨性關節炎是最常見的關節炎，膝骨性關節炎的病理改變所造成的關節局部表現有疼痛、僵硬、腫脹、活動時出現骨摩擦音或摩擦感；關節不穩或無力，行走時腿軟或關節交鎖；關節活動障礙，不完全伸直或屈曲；嚴重者無法完成下蹲動作，上下樓梯困難，行走距離受限。但目前其病理生理機制并不十分清楚[7]。臨床治療目標主要為減輕疼痛和改善功能。扶他林乳膠劑屬于非甾體消炎鎮痛藥，主要成分為雙氯芬酸二乙胺，具有抗炎、鎮痛等作用[8]。局部外用，其有效成分可穿透皮膚到達炎癥部位，緩解炎癥反應，從而降低骨性關節炎患者的疼痛，本研究對照組治療后Lysholm膝關節評分較治療前顯著升高，VAS評分較治療前顯著降低。

ESWT本質上是一種復雜的機械波，具備聲學、力學、光學的某些特性。沖擊波具有物理和生物學兩個方面的效應。沖擊波的物理空化效應可以起到松解粘連組織的作用，而生物學效應包括鎮痛作用和代謝激活效應。鎮痛的機制可能與沖擊波治療后神經末梢產生超強的刺激繼而出現先疼痛后抑制現象以及與疼痛介質P物質的釋放減少有關[9]。有研究證實體外沖擊波對多種骨肌病具有良好的鎮痛效應[10]。沖擊波的代謝激活效應的機理在于通過抑制軟骨細胞中的炎癥因子的釋放[11]，治療后同時可以促進生長因子的釋放，使干細胞的活化增強，改善軟骨代謝，從而有利于組織的修復[12]。本研究觀察組加用體外沖擊波治療，選擇的治療部位包括痛點及周圍，并且治療前必須先定位痛點或不適部位。由于大劑量會有明顯的破壞作用，治療劑量一般選擇中、小劑量，治療每周一次。這與吳宗耀[13]的說法一致。沖擊次數越多，一般作用越大，但單點單次一般在1000次左右為宜，因為沖擊太多可能降低軟骨細胞的增殖活性[14]。觀察組加用沖擊波治療通過上述物理和生物學效應可以產生更好的治療作用。漆升等[15]利用體外沖擊波結合熱敏灸治療膝骨性關節炎后發現，每次采用總計2000次左右的痛點及周圍沖擊次數也取得了相似的療效。

近來研究證實，骨性關節炎患者軟骨下骨的結構變化(如硬化、骨囊腫形成)是導致軟骨磨損和關節退變的重要原因[16]。研究還發現骨性關節炎患者軟骨細胞凋亡率增高與骨性關節炎的進展有關[17]，而一氧化氮(NO)作為一種重要的凋亡誘導劑，在骨性關節炎的發生發展過程中起到重要的調節作用。本研究觀察組采用體外沖擊波聯合扶他林乳膠劑外用治療，治療后Lysholm膝關節評分與對照組相比顯著升高，VAS評分較對照組顯著降低，差異均有顯著性意義。觀察組對比對照組可以產生更好的治療效果的機制可能在于：①體外沖擊波的代謝激活效應能誘導骨與關節重建的血管和骨生長因子的生成，從而改善軟骨下骨重建，防止或減緩骨性關節炎的發展[18]；②體外沖擊波可以阻止滑液中NO的產生，NO濃度的下降可以降低軟骨細胞的凋亡率，從而減緩軟骨的退變[19]。

綜上所述，體外沖擊波聯合扶他林乳膠劑可更好地發揮體外沖擊波的物理生物學效應和扶他林消炎鎮痛的效果，并產生疊加效應，從而顯著提高OA患者的膝關節功能，減輕膝關節疼痛癥狀。但在臨床應用過程中沖擊波的沖擊強度、頻率以及治療周期等參數還有待規范，并且本研究觀察周期短，其長期療效及治療機制仍有待進一步研究。