“三明治”教學法在腦卒中康復治療教學中的應用研究

董治兵，黃曉琳，許濤，黃杰，謝凌鋒

“三明治”教學法是一種小班教學模式，由德國海德堡大學醫學院應用于醫學，建立醫學“三明治”教學法教育模式[1]。三明治教學法將小組討論、交叉討論等多種教學模式有計劃的穿插于小班教學過程中，最大程度的調動組內學員的積極性，增強教師與學生，學生與學生間的溝通和交流，提高學員思考和自主學習的能力[2]。近年來，我國醫學教育界將三明治教學法應用于國內醫學教育，獲得了師生的較好反響[3]。本研究將三明治教育法應用于中殘聯同濟“腦卒中的康復治療理論與技術”繼續教育項目中，探索其和傳統SOAP小組討論教學方式對學員理論成績、學員能力和培訓教學滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年10月～2017年11月在我科參加中殘聯同濟“腦卒中的康復治療理論與技術”繼續教育項目的共六屆學員為研究對象，學員均為從事康復治療技術的一線臨床工作者，歷年來由相同的殘聯下屬單位按照恒定的指標進行選送，參與培訓。前三屆學員(51人、49人、52人)為對照組， 年齡各為32.80±5.49歲、34.02±5.95歲、34.61±5.61歲；后三屆學員(50人、53人、50人)為觀察組，年齡各為33.50±4.84歲、34.64±4.83歲、34.29±4.70歲。觀察組學員男性88人，女性14人；對照組學員男性90人，女性13人。觀察組專科學歷學員56人，本科學歷學員46人；對照組學員專科學歷學員58人，本科學歷學員45人。觀察組中級職稱學員36人，初級職稱66人；對照組中級職稱33人，初級職稱70人。觀察組中級(師)36人，初級(師)66人；對照組中級(師)33人，初級(師)70人。觀察組學員所屬三級醫院63人，二級醫院39人；對照組學員所屬三級醫院69人，二級醫院34人。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 ①制定培訓計劃：在中殘聯同濟“腦卒中的康復治療理論與技術”繼續教育項目中，由華中科技大學附屬同濟醫院康復醫學科8名專家組成項目小組，其中教授2名，副教授2名，副主任技師2名，主管技師2名。由項目小組成員完成培訓教程(即培訓所包含的課程內容)的制定，并分派培訓教學任務，制定培訓計劃。兩組的培訓方案按照培訓教程以不同的教學方式實施。②實施培訓方案：對照組以理論授課—操作課程—病例討論的模式，按照制定的培訓教程，由教研組成員對腦卒中的康復治療理論與技術展開循序漸進的講述。其中病例討論部分，按照SOAP評估記錄法進行展開，培養學員臨床推理能力。觀察組以“三明治”教學法，按照制定的培訓課程進行講述，具體方法如下：a.分組、編號、制作號牌：各屆學員隨機均分為A、B、C、D、E、F、G七組，每組學員7人，按1—7進行編號，如(A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7)。其中各屆多余的學員選擇與A組學員共號，旁聽1桌，學員在進入會場后發予號牌，按照號牌編號到各組指定位置按照1—7的順序就座。b.教學過程：以腦卒中物理治療——運動再學習技術為例，開場白(10min)，在開場白部分，首先由項目小組培訓講師對運動再學習技術的概念、發展歷程、理論基礎進行快速的講解，給出討論的病例，病例為臨床中常見病例，提取其中部分內容作為病例分析課使用，如：患者男，43歲，教師，1個月前突發腦梗死，以右腦大面積梗死急診入我院，經治療后現轉入我康復科，患者神志清晰，言語表達不能，左側肢體運動障礙。提出“為完善患者的信息的采集還需進行哪些評估？”、“如何進行患者的病理性診斷以和功能診斷？”、“如何根據患者的評估結果進行運動再學習技術的選擇和操作？”等7個問題。開場白由授課講師進行引導講解，并將運動再學習技術學習資料發放給各位學員，要求各組學員針對三個問題進行討論，并針對病例進行病例匯報，結合病例對三個問題進行回答。小組討論(15min)：各組學員針對病例和三個問題進行討論。交叉討論(20min)：學員按照號牌上的數字重新進行分組就座，數字相同為一組，就坐同數字桌位(如A1、B1、C1、D1、F1、G1學員坐于1號桌)，交叉討論，聽取其他各組討論意見。小組匯報(30min)，各組學員重新就座于相應桌位，在3min內交流之前交叉討論的學習心得，對指定問題進行總結，每組隨機選取一名學員對病例進行匯報，每組匯報3～4min。講師小結(20min)，小組匯報后，由培訓講師對議題進行回答，并對運動再學習技術中的難點和內容進行講述，最后對給出的病例進行分析，針對學員給出的回答給出補充和說明。金魚缸式討論(10min)選取A1、B2、C3、D4、E5、F6、G7號學員坐于一桌，給出新的臨床病例，檢驗學員學習的效果和臨床推理能力。總結(15min)，講師對病例進行分析，給出示例評估內容，根據學習目標，按照評估結果對如何應用運動再學習技術對此病例患者進行治療進行闡述和演示。最后對議題內容進行總結，引領學員思考。答疑(10min)：講師解答學員疑問，并給出相應參考文獻和自學內容。

1.3 評定標準 ①理論考核與操作考核：在2012年首次培訓之前，由項目小組專家在查閱文獻后，參照SOAP評估記錄表[4]，以病例的模式設計難易程度相似的理論考試問答題題庫，考察學員臨床推理能力和解決問題的能力。歷屆培訓結束后由項目小組隨機選取一套病例及問題作為理論考試試卷。試卷統一由項目小組中一位專家進行批閱，滿分100分。由項目小組編寫臨床病例、設計操作問題以作為操作考核題目，要求被試學員進入考核房間，在3min內閱讀病例并完成操作演示，其余待試學員在等候房間等待。項目小組三位專家對學員操作演示進行打分，滿分100分，取平均成績作為學員最終操作成績。②教學滿意度反饋問卷：在首次培訓時，選取“臨床醫學實踐教學滿意度調查問卷”中的教學計劃、教學管理、教師水平、教師態度、專業認同、學生期望共六項因子對本次培訓進行教學滿意度調查[5]。每項因子使用Likert 5級評分，從非常同意到非常不同意分別記1—5分。歷屆教學滿意度反饋均采用此問卷進行調查。

2 結果

學期結束后，觀察組學員的理論成績及操作成績均明顯高于對照組(均P<0.05)；觀察組學員的教學滿意度調查中教學計劃、教學管理、專業認同項目評分均明顯高于對照組(均P<0.05)；教師態度、教師水平、學術期望項目評分與對照組比較差異無統計學意義。見表1,2。

組別n理論成績操作成績觀察組15289.84±3.31a88.74±3.42a對照組15383.84±3.7182.43±2.93

與對照組比較，aP<0.05

組別n教學計劃教學管理教師水平觀察組1524.22±0.23a4.11±0.21a4.52±0.37對照組1533.70±0.113.68±0.134.42±0.48組別n教師態度專業認同學術期望觀察組1524.02±0.434.55±0.31a3.81±0.21對照組1533.90±0.463.87±0.283.70±0.31

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

隨著醫學教育事業的快速發展和以人為本的教育氛圍的形成，傳統的填鴨式教育難以滿足如今的教學要求[6-7]。 “三明治”教學法以學生為主體，弱化了傳統模式中教師在教學過程中的主導地位，尊重學生的個體化差異，符合學生的認知規律[8-9]。該教學法將講師講授比作“三明治中的面包”，將學員小組討論和匯報比作“三明治中的香腸和奶酪”，形成循序漸進、有條不紊的多元化教學模式，創造一個學員主動學習，團隊合作的學習環境和氛圍，最大程度地調動學員學習的積極性[10]。康復治療技術作為一門臨床應用學科，在本研究中參與培訓的學員擁有著極高的學習熱情，采取學員參與度高、主動能動性強的“三明治”教學法事半功倍，所有學員均主動參與教學過程，有效抑制了由于理論授課枯燥無味而造成學員注意力不集中、學習效率低下的情況。臨床推理能力是康復治療師最重要的技能之一[11-12]，“三明治”教學法中，學員在不斷交流和討論過程中發散思維，鍛煉和培養交流能力和表達能力，在小組合作的情況下補充自身臨床推理能力的不足。在“金魚缸”教學環節，激發學員舉一反三、學以致用，從而鍛煉其發現問題、分析問題、解決問題的臨床推理能力。在本研究中，在有限的時間內，學員針對病例進行臨床推理分析，在大量信息中進行知識總結，汲取彼此思維的精華，梳理臨床思路，并且組織語言進行交流溝通，傳遞自己的意見和想法。本研究結果顯示，接受“三明治”教學法的學員的理論成績和操作成績高于接受傳統授課模式的學員；“三明治”教學法的核心在于教學設計和實施，問題的設計是影響“三明治”教學實施的關鍵[13]。這就要求講師不僅要認真選取教學內容、詳細制定教學計劃、充分備課，還要求講師因材施教，關注學員在教學過程中的反映和參與程度，增強與學員的互動交流，充分發揮引導作用，使教學過程更加活躍。在本研究中，項目小組反復討論每節授課的引導性問題，根據不同的授課內容精選不同針對性類型病例進行討論，要求講師進行預講并且由其余項目小組專家提出改進意見，將講師做好由傳統教師向組織者、引導者、鼓勵者、合作者的角色轉變。學員更容易感受到講師的尊重、關懷和幫助，更容易對課程產生認可。本研究結果顯示，接受“三明治”教學法的學員的教學滿意度高于接受傳統授課模式的學員。

同時，在本研究過程中，也發現了“三明治”教學法存在一定的不足：①由于課程的安排緊湊和時間有限，由于個體化差異的存在，少量學員無法在短時間內進行信息的總結和分析，從而造成了跟不上課題節奏的“掉隊”情況，這種掉隊現象會導致教學時間的適當延長；②由于項目的人數規定，每期培訓人數均在50人左右，人數過多而造成的分組過多，在交叉討論等更換座位環節中出現混亂的情況。這些不足之處都希望能在下一步的研究中逐漸完善。