經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的綜合護(hù)理

伍紅令，熊國(guó)寶，李懂江

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科，貴州 貴陽(yáng) 550000）

急性心肌梗死，是冠狀動(dòng)脈持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死[1]。臨床上多表現(xiàn)為突然發(fā)生的、劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，嚴(yán)重者可并發(fā)心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至危及生命[2]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，因可通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，改善心肌的血流灌注，被作為治療AMI的首選治療方法[3]。本文旨在通過(guò)對(duì)比分析我院收治的120例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）急性心肌梗死（AMI）患者術(shù)后并發(fā)癥的情況，重點(diǎn)探討綜合護(hù)理干預(yù)的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～6月我院心內(nèi)科急診收治的AMI患者120例作為研究對(duì)象，其中，男68例，女52例，年齡29～76歲，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)心血管分會(huì)AMI診斷和治療指南[4]：心電圖均顯示ST段抬高，心肌壞死標(biāo)志物高于正常。同時(shí)，在發(fā)病12 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影（GAG）、PCI或支架植入。按照PCI手術(shù)的時(shí)間順序?qū)⑵潆S機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60例，其中，對(duì)照組男33例，女27例，年齡（55.4±17.3）歲；試驗(yàn)組男32例，女28例，年齡（58.6±15.8）歲，兩組患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈栓塞情況，見(jiàn)表1。兩組患者在性別、年齡、病情方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前均簽署知情同意書，無(wú)PCI手術(shù)禁忌證。研究已報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈栓塞情況比較（n）

1.2 手術(shù)方法

取臥位穿刺，常規(guī)消毒雙側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈穿刺部位，以2%的利多卡因局部麻醉后行橈動(dòng)脈穿刺，置入6F橈動(dòng)脈鞘，鞘內(nèi)注入硝酸甘油200 μg、肝素3000 IU。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組予常規(guī)PCI護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)PCI護(hù)理的基礎(chǔ)上予綜合護(hù)理，具體護(hù)理流程如下：

1.3.1 術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前心理護(hù)理，由于AMI患者常表現(xiàn)出劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛不適的癥狀及瀕死感，患者易出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮等不良心理，無(wú)助感強(qiáng)烈。因此，AMI患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)變化，并及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)、疏導(dǎo)不良情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心等。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，迅速建立有效的靜脈通道，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和保護(hù)心肌等?；颊呙鞔_診斷并具備行PCI指征后，立即通知術(shù)者和導(dǎo)管室做好準(zhǔn)備工作；予口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg；急查血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)等；詳細(xì)詢問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史，并進(jìn)行泛影葡胺過(guò)敏試驗(yàn)；同時(shí)進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮，排空膀胱等。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理：（1）心電監(jiān)測(cè)：AMI患者由于血管阻塞，容易出現(xiàn)心肌出血、缺氧，造成室顫閾值較正常值低，從而容易發(fā)生不同類型的心率失常。因此，在PCI術(shù)中護(hù)理人員，應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征，發(fā)生異常情況立即提醒術(shù)者，并積極配合處理及搶救工作。（2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：由于PCI屬于侵入性手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中極易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈急性閉塞、冠脈夾層、冠狀動(dòng)脈穿孔、心源性休克、出血、血管損傷等并發(fā)癥，因此，密切關(guān)注動(dòng)脈內(nèi)壓，并做好相應(yīng)的處理是保證PCI成功的關(guān)鍵。（3）輔助指導(dǎo)：由于行PCI均為局部麻醉，患者一般處于清醒狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者的面部表情變化，推測(cè)其心理變化，并有針對(duì)性的開(kāi)展心理護(hù)理，同時(shí)輔助患者保持特定的、舒適的手術(shù)體位，指導(dǎo)其做咳嗽、呼吸、吸氣和屏氣動(dòng)作，確保其順利配合手術(shù)的完成。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理：（1）血壓、心電監(jiān)護(hù)：繼續(xù)密切觀察血壓、心率、心律的變化，特別是低血壓和心律失常的發(fā)生，予及時(shí)根據(jù)血壓的變化調(diào)整血管活性藥物的劑量，以穩(wěn)定血壓，予抗心律失常藥物或非同步電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。（2）穿刺部位：術(shù)后應(yīng)密切觀察橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺處有無(wú)滲血、出血或者血腫等，特別是在橈動(dòng)脈穿刺處要避免止血器壓迫過(guò)緊或過(guò)松。（3）留置鞘管：PCI術(shù)后一般股動(dòng)脈留置鞘管，因此要確保置入側(cè)肢體制動(dòng)，并觀察穿刺部位有無(wú)滲血，鞘管有無(wú)脫落。如患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)后4～6小時(shí)可拔管，拔管后用綁帶加壓包扎。（4）抗凝治療：AMI患者血液呈高凝狀態(tài)，PCI術(shù)后容易發(fā)生血栓再次造成血管栓塞，因此，應(yīng)繼續(xù)予抗凝、抗血小板治療。同時(shí)，密切觀察凝血時(shí)間，以及有無(wú)出血先兆。（5）腎損傷：由于PCI中應(yīng)用造影劑，部分患者會(huì)發(fā)生腎損傷，因此，應(yīng)盡量減少造影劑的使用，術(shù)后如無(wú)心功能不全，可大量輸液，多飲水，多排尿，促進(jìn)造影劑的排出。（6）出院指導(dǎo)：重點(diǎn)針對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)患者及家屬予以說(shuō)明，同時(shí)對(duì)術(shù)后的康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，并定期隨訪半年。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要為兩組患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括出血、血腫、心率失常、心源性休克等。同時(shí)觀察指標(biāo)也包括PCI術(shù)后180天內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組AMI患者PCI手術(shù)情況

兩組AMI患者均順利完成冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，其中同時(shí)行支架植入78例，其余經(jīng)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)治療，PCI手術(shù)治療順利，術(shù)后疼痛均明顯消失，無(wú)明顯心電圖ST段抬高，病情穩(wěn)定，康復(fù)出院。PCI術(shù)中共發(fā)生3例發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，予冠脈內(nèi)注射硝酸甘油/鈣拮抗劑對(duì)癥治療后緩解，無(wú)因PCI置管操作等導(dǎo)致的其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 兩組AMI患者PCI并發(fā)癥情況

兩組AMI患者PCI術(shù)后均不同程度發(fā)生出血、血腫、心律失常等并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%（9/60），試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（2/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩組AMI患者PCI術(shù)后180天內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率

對(duì)照組PCI術(shù)后180天內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率為13.33%（8/60），試驗(yàn)組為3.33%（2/60），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組PCI術(shù)后180天再手術(shù)率為11.67%（7/60）對(duì)照組為3.33%（2/60），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PCI術(shù)后180天心肌梗死復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率比較 [n（%）]

PCI作為當(dāng)前臨床治療AMI最有效的措施，能夠開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈、降低AMI患者死亡率。近年來(lái)，隨著PCI術(shù)的廣泛應(yīng)用，PCI手術(shù)作為治療AMI患者的手段已經(jīng)成熟，PCI術(shù)的護(hù)理工作的重要性也得到了凸顯，PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理的緊密配合并給予密切的病情觀察對(duì)AMI患者的治療起著重要的作用。

研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)行PCI的AMI患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.33%明顯降低對(duì)照組的15.00%，說(shuō)明在PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)AMI患者的心理、生理狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密的觀察、關(guān)注，并根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)采取針對(duì)性的護(hù)理措施，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。由于PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生大多是可預(yù)見(jiàn)的，因此，作為護(hù)理人員對(duì)AMI術(shù)后并發(fā)癥識(shí)別的敏感性和準(zhǔn)確性，通過(guò)密切觀察，及時(shí)發(fā)生并發(fā)癥，并采取針對(duì)性的護(hù)理，對(duì)AMI患者PCI術(shù)后的順利康復(fù)具有重要的意義。盡管本研究中未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，但由于個(gè)別并發(fā)癥的嚴(yán)重性，作為護(hù)理人員，我們不僅要規(guī)范做好各項(xiàng)基礎(chǔ)的護(hù)理工作，而且要重點(diǎn)掌握護(hù)理流程中可能發(fā)生的突發(fā)性情況的應(yīng)對(duì)，譬如支架內(nèi)血栓形成等。

研究也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)行PCI的AMI患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組術(shù)后180天內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率為13.33%明顯低于對(duì)照組的3.33%，說(shuō)明綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)PCI預(yù)后也起著一定的作用，可以有效避免術(shù)后心肌梗死的復(fù)發(fā)[8]。進(jìn)一步對(duì)心肌梗死復(fù)發(fā)的AMI患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)生其與術(shù)后并發(fā)癥AMI患者基本一致，間接說(shuō)明了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能與180天內(nèi)術(shù)后心肌梗死的復(fù)發(fā)存在某種關(guān)聯(lián)，不排除偶合的可能。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)在對(duì)AMI患者實(shí)施PCI手術(shù)的治療中具有重要的意義，其能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)術(shù)后180天內(nèi)心肌梗死的復(fù)發(fā)也起著一定的作用。