三踝骨折采用后踝一內(nèi)踝切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床分析

朱玉輝等

doi：10.3969，j.issn.1007-614x.2017.20.36

摘要 目的：分析三踝骨折采用后踝-內(nèi)踝切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床效果。方法：收治三踝骨折患者104例，均分為兩組。對照組以外踝-后踝-內(nèi)踝復(fù)位固定序列實施手術(shù)，研究組以后踝-內(nèi)踝復(fù)位固定序列實施手術(shù)，對比兩組術(shù)中后踝復(fù)位次數(shù)，骨折愈合時間，術(shù)后3周、6周、12周、24周、48周的踝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果：研究組后踝復(fù)位次數(shù)及骨折愈合時間顯著少于對照組（P<0.05）。術(shù)后12周及24周研究組AOFAS評分顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：三踝骨折采用后踝-內(nèi)踝切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可顯著減少術(shù)中復(fù)位次數(shù)，加速骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 三踝骨折；后踝-內(nèi)踝；復(fù)位順序

當(dāng)前，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，建筑業(yè)與交通運輸業(yè)也相應(yīng)地發(fā)展壯大，這使得這兩個產(chǎn)業(yè)相關(guān)的事故發(fā)生率相應(yīng)升高，三踝骨折就是最為常見的事故之一。一般來說，踝關(guān)節(jié)骨折多合并有韌帶損傷，因而患者骨折后其踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會受到非常顯著的影響。踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)核心要點就是力爭解剖復(fù)位，同時使患者踝關(guān)節(jié)功能盡可能恢復(fù)。我院近年來開展了三踝骨折的外科術(shù)式研究，以后踝-內(nèi)踝切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為患者進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年3月-2016年2月收治三踝骨折患者104例，男65例，女39例；年齡19～67歲，平均（36.4±11.3）歲；其中右踝骨折72例，左踝骨折32例；按照致傷因素劃分，交通事故傷65例、系高處墜落傷26例、重物砸傷8例、扭傷5例。全部患者均實施x線檢查確診，同時排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、既往踝骨骨折史、陳舊性骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折、骨腫瘤、嚴(yán)重貧血等不適合納入研究的情況。將所有患者隨機(jī)分入研究組和對照組，每組52例。兩組性別、年齡、骨折患肢、致傷因素等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：①對照組：本組以外踝-后踝-內(nèi)踝復(fù)位固定序列實施手術(shù)。患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后擺置為側(cè)臥位，在患肢大腿中段以電動氣囊常規(guī)止血。首先經(jīng)由腓骨后外側(cè)入路做切口，將外踝骨折病灶暴露，在直視下妥善復(fù)位外踝并以螺釘固定；而后再暴露后踝骨折創(chuàng)口，直視下復(fù)位后以螺釘將其固定；最后暴露內(nèi)踝及三角韌帶，直視下復(fù)位，以加壓螺釘固定。固定完成后對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，對損傷韌帶實施同期修補，必要時給予脛腓聯(lián)合固定。最后以C臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位良好、穩(wěn)固后即可留置引流，逐層縫合。②研究組：本組以后踝-內(nèi)踝復(fù)位固定序列實施手術(shù)。患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后擺置為側(cè)臥位，在患肢大腿中段以電動氣囊常規(guī)止血。首先經(jīng)由腓骨后外側(cè)入路做切口，同時保留其后踝、外踝骨折灶，而后同時對兩處骨折實施直視下手法復(fù)位并螺釘固定；而后再暴露內(nèi)踝，實施手法復(fù)位并螺釘固定。固定完成后對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行檢查后，對損傷韌帶實施同期修補，必要時給予脛腓聯(lián)合固定。最后以C臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位良好、穩(wěn)固后即可留置引流，逐層縫合。

觀察指標(biāo)：①后踝復(fù)位次數(shù)：對比兩組術(shù)中后踝復(fù)位次數(shù)。②骨折愈合時間：隨訪1年，對比兩組骨折愈合時間。③踝關(guān)節(jié)功能：隨訪1年，對比兩組術(shù)后3周、6周、12周、24周、48周的踝關(guān)節(jié)功能評分（AOFAs）。

統(tǒng)計學(xué)方法：研究所得數(shù)據(jù)均通過統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0處理，計量資料以（x±s）表示，并運用f檢驗，計數(shù)資料以比率表示，并運用X²檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組后踝復(fù)位次數(shù)及骨折愈合時間分析：研究組后踝復(fù)位次數(shù)及骨折愈合時間顯著少于對照組（P<0.05），見表1。

兩組踝關(guān)節(jié)功能對比：兩組術(shù)后3周、6周及48周AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義fP>0.05），術(shù)后12周及24周研究組AOFAS評分顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

討論

在臨床上，踝部骨折占所有骨折病種的4%左右，患者多為男性青壯年人群。由于踝關(guān)節(jié)的生理功能對人的正常生產(chǎn)生活具有決定性的影響，因而骨科醫(yī)師在針對踝關(guān)節(jié)疾病，如脫位、骨折、韌帶受損等進(jìn)行臨床干預(yù)時，必須極力追求解剖復(fù)位，否則一旦復(fù)位不良，踝穴就會逐漸縮窄或拓寬，導(dǎo)致生理結(jié)構(gòu)變形，引發(fā)踝關(guān)節(jié)功能受損，患者多可長期處于踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及疼痛狀態(tài)，嚴(yán)重者可誘發(fā)遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因而，給予踝部骨折患者完善的內(nèi)固定是患者獲得良好預(yù)后的根本。

臨床研究指出，對三踝骨折患者而言，復(fù)位固定次序不同，術(shù)中操作繁瑣度及骨折愈合質(zhì)量也有著明顯的差異。這是因為，為三踝骨折患者實施骨折復(fù)位時，最難也是最重要的環(huán)節(jié)就是對后踝實施復(fù)位固定。在未牢固固定外踝和內(nèi)踝之前，整體手術(shù)視野相對寬松，并且有足夠施展手術(shù)的踝穴空間，后踝的整體暴露效果也十分清晰。但若首先將后踝妥善復(fù)位，一些患者的后踝由于被韌帶牽拉產(chǎn)生了顯著的拉力，加之有充裕的踝穴空間其復(fù)位極易位移或變形。因而，必須對后踝和外踝同時進(jìn)行復(fù)位，先行對踝穴空間進(jìn)行擠壓，使踝穴寬度固定，且距骨體也趨于穩(wěn)定，對外踝實施重建后能夠?qū)︴籽ㄍ鈧?cè)壁實施精準(zhǔn)標(biāo)示，這樣更有利于后續(xù)的內(nèi)踝復(fù)位，從而使三踝復(fù)位均牢固、穩(wěn)定。

本次研究中，研究組后踝復(fù)位次數(shù)及骨折愈合時間顯著少于對照組，其術(shù)后12周及24周AOFAS評分顯著優(yōu)于對照組，說明三踝骨折采用后踝-內(nèi)踝切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可顯著減少術(shù)中復(fù)位次數(shù)，加速骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因而其臨床應(yīng)用價值顯著。endprint