超聲引導椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對老年肺癌患者術后認知功能的影響

王芳琴

（撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江西 撫州 344000）

現階段臨床中治療老年肺癌患者常常采用手術治療方法，全身麻醉、手術應激等因素會在一定程度上引發(fā)患者產生術后認知功能障礙的并發(fā)癥[1]。術后認知功能障礙屬于一種中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，老年患者接受手術后表現出來的精神錯亂、性格改變、記憶力受損等認知功能的變化均可以歸納為認知功能障礙。選擇科學和合理的麻醉方式，能讓術后免疫抑制和認知功能障礙有效減少，進而來對腫瘤患者的免疫功能進行有效保護[2]。本院在老年肺癌根治術中應用超聲引導椎旁神經阻滯聯合麻醉，探討這一麻醉方法對患者術后認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文所選50例擇期行肺癌根治術的老年患者均為本院2015年10月至2017年4月所收治。經數字隨機方法將全部患者分成對照組25例和觀察組25例。對照組中，男14例，女11例；患者年齡60～77歲，平均年齡（67.1±2.4）歲；4例患者伴糖尿病，3例患者伴高血脂，11例患者伴高血壓。觀察組中，男15例，女10例；患者年齡61～78歲，平均年齡（67.6±2.2）歲；3例患者伴糖尿病，5例患者伴高血脂，10例患者伴高血壓。在年齡、性別、基礎疾病等資料方面，對照組和觀察組比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 及時建立靜脈通路，嚴密監(jiān)測患者的生命體征，給予頸內靜脈穿刺，將壓力傳感器連接好，嚴密監(jiān)測患者的中心靜脈壓，給予橈動脈穿刺，嚴密監(jiān)測患者的動脈血壓。觀察組患者則選擇超聲引導下椎旁神經阻滯聯合全身麻醉。①神經阻滯：協(xié)助患者選擇側臥位，切口側應朝上，在T4、T8水平給予椎旁神經阻滯，選擇超聲探頭在中線旁進行矢狀面切面掃描，對解剖結構進行明確，選擇穿刺套件中穿刺針經橫突中間進入到椎旁間隙，通過超聲引導來對針頭位置進行確認，針頭的末端應到達肋橫突韌帶深面胸內頸膜前面，向頭側將導管置入。將鎮(zhèn)痛泵連接好，經椎旁間隙阻滯留置導管泵入100 ml濃度為0.2%的羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103553），泵注速度為每小時2 ml，自控為每次2.5 ml，自控時間間隔應設置為15 min。手術完成前10分鐘，經椎旁間隙阻滯留置導管注入15 ml濃度為0.2%的羅哌卡因。②全身麻醉：給予4μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508）、0.04 mg/kg咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040）、0.1 mg/kg維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172）、2.0 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318）進行麻醉誘導；在肌松效果理想后給予氣管插管，將麻醉機連接好，給予機械通氣。給予維庫溴銨、芬太尼、丙泊酚以未出麻醉深度，對BIS值進行檢測，將其控制為40～60之間。對照組患者僅選擇全身麻醉，具體的方法和觀察組一致。

1.3 觀察指標 選擇簡易智力狀態(tài)檢查表（Mini-mental State Examination，MMSE）來評估患者的認知功能[3]，評估內容包括語言、空間結構、定向、識記、注意、記憶、計算，滿分為30分。認知功能障礙是指術后的MMSE評分小于術前基礎值2分。

1.4 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件整理分析數據，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MMSE評分觀察 術前1天對照組和觀察組的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術后1天兩組患者的MMSE評分均顯著低于術前，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后的MMSE評分觀察（±s，分）Table 1 The MMSE scores before and after treatment were observed(±s,points)

表1 治療前后的MMSE評分觀察（±s，分）Table 1 The MMSE scores before and after treatment were observed(±s,points)

組別觀察組對照組t值P值例數25 25術前1天27.3±0.6 27.6±0.5 1.920 6＞0.05術后1天22.5±0.4 18.6±0.7 24.186 8＜0.05 t值33.282 0 52.311 4 P值＜0.05＜0.05

2.2 認知功能障礙發(fā)生情況觀察 術后1天，對照組中，11例患者發(fā)生認知功能障礙，發(fā)生率為44.0%（11/25）；觀察組中，4例患者發(fā)生認知功能障礙，發(fā)生率為16.0%（4/25）；在認知功能障礙發(fā)生率方面，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.666 7，P＜0.05）。

3 討論

隨著現代醫(yī)學技術的不斷進步，對于麻醉機制的研究也越來越深入，臨床相關研究結果顯示，全身麻醉可能導致腦部出現永久性或者長期的神經生物學改變，讓患者認知功能出現永久性損害[4]。除此之外對于老年肺癌患者來講，代謝速度緩慢、中樞神經系統(tǒng)退化，同時受到手術和麻醉等因素的影響，導致患者在全身麻醉后發(fā)生認知功能障礙的幾率較高[5]。

本研究中，對照組患者選擇氣管插管全身麻醉，結果術后11例患者發(fā)生認知功能障礙，發(fā)生率為44.0%（11/25）；觀察組患者則選擇超聲引導椎旁神經阻滯聯合全身麻醉，結果術后4例患者發(fā)生認知功能障礙，發(fā)生率為16.0%（4/25）；和對照組患者相比較，觀察組患者在術后1天出現認知功能障礙的幾率更低。椎旁神經阻滯在術后鎮(zhèn)痛中的應用非常廣泛，通過解剖學分析發(fā)現，胸段椎旁間隙連接著硬膜外腔，位于脊柱兩側，而且間隙的前面和側面存在胸膜壁層包裹，空間內存在血管、神經和脂肪組織[6]。過往臨床中在確定椎旁間隙位置主要是利用形態(tài)學測量和間接證據來完成，然后利用椎旁間隙阻滯來進行鎮(zhèn)痛處理，然而鎮(zhèn)痛效果并不理想[7]。在椎旁間隙放置導管時，通過實時超聲顯像指導能讓導管放置的準確性顯著提高，通過超聲掃描來了解椎旁間隙深度，確定進針深度。通過超聲引導進行椎旁間隙阻滯，具有較高的可靠性和安全性，在椎旁間隙注入局部麻醉藥物，鎮(zhèn)痛效果比較理想。然而采用單純局部麻醉不能完全阻滯神經[8]。

本研究中，術后1天兩組患者的MMSE評分均顯著低于術前，同時，觀察組的分值顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；結果顯示，神經阻滯聯合全身麻醉對老年肺癌患者術后認知功能的影響比較輕微；聯合應用椎旁神經阻滯和全身麻醉，能讓麻醉藥物的給藥劑量有效減少，讓體內的麻醉藥物代謝時間顯著縮短，進而讓殘留藥物對中樞神經系統(tǒng)的損傷有效減少，對患者呼吸功能和循環(huán)功能的抑制有效減輕[9-10]。

總之，與氣管插管全身麻醉方式比較，超聲引導椎旁神經阻滯聯合全身麻醉應用于老年肺癌手術患者可明顯保持較高的MMSE評分，并且認知功能障礙少，對患者術后認知功能的影響較小，具有臨床應用價值。