股骨近端防旋髓內(nèi)釘與短重建釘治療難復型股骨粗隆間骨折的療效對比

吳海建

（江西省大余縣中醫(yī)院骨傷科，江西 贛州 341500）

股骨粗隆間骨折是一種常見于高齡和合并骨質(zhì)疏松癥人群的骨科疾病，雖然骨折部位的血運豐富，愈合較快，但極易導致髖內(nèi)翻，且長期臥床可引起下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等多種并發(fā)癥，不利于患者髖關節(jié)功能的恢復，嚴重影響患者的生命質(zhì)量和身心健康[1]。臨床上治療股骨粗隆間骨折仍以手術治療為主，以提高固定穩(wěn)定性，促進骨折愈合。短重建釘髓內(nèi)釘治療和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是目前臨床上治療股骨粗隆間骨折常用的兩種術式，但關于這兩種術式治療股骨粗隆間骨折患者的臨床療效比較的研究報道較為少見[2]。為此本文選取64例難復型股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，旨在探討PFNA與短重建釘治療難復型股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年5月至2016年5月本院收治的64例難復型股骨粗隆間骨折患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表達法將其分為研究組和對照組，每組32例。對照組男20例，女12例，年齡62～79歲，平均年齡（66.35±4.12）歲；致傷原因：摔傷22例，高處墜落3例，車禍7例；研究組：男19例，女13例，年齡63～79歲，平均年齡（66.89±4.56）歲；致傷原因：摔傷20例，高處墜落4例，車禍8例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，可進行對比研究，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 研究組采用PFNA治療：取平臥位，全身麻醉，行閉合復位，復位良好后在股骨大粗隆處作一切口，進針點選擇在粗隆頂內(nèi)側(cè)偏轉(zhuǎn)的位置，置入定位導針，沿導針適當擴髓，將PFNA主釘置入在導針牽引下的髓腔內(nèi)，退出導針。C臂引導下調(diào)整瞄準系統(tǒng)前傾角15°，沿股骨頸部位插入克氏針，C臂X線機下確認導針處于股骨頸縱軸中下1/3處。再次將外側(cè)皮質(zhì)打開，將螺旋刀片沿套筒插入至限深處，旋轉(zhuǎn)插入器擰緊至骨折間隙，同時將螺旋刀片鎖定，打入遠端鎖定即可。對照組采用短重建釘髓內(nèi)釘治療：同研究組的手術切口和主釘放置位置，置入主釘后，結(jié)合瞄準系統(tǒng)安裝2枚克氏針在股骨頸部位，在C臂X線機下確定克氏針后將其位置固定，鉆孔擴張，行近端鎖釘固定和遠端鎖釘。

1.3 術后處理 術后常規(guī)給予抗生素預防感染治療、補液、營養(yǎng)支持等；術后24 h后指導患者行踝關節(jié)、膝關節(jié)功能鍛煉；術后3～4 d，鼓勵患者床上坐起活動；術后5～8 d，床上行膝關節(jié)和髖關節(jié)伸屈運動；術后2周，應用扶拐下地活動；術后6～8周，根據(jù)患者具體情況制定適當?shù)呢撝赜柧殻敝凉钦塾稀?/p>

1.4 觀察指標 比較兩組臨床療效、手術指標、術后并發(fā)癥。

（1）臨床療效[3]：參照髖關節(jié)Harris評分[2]進行評價：①優(yōu)：髖關節(jié)屈伸活動恢復≥75%；②良：髖關節(jié)屈伸活動恢復50%～74%；③可：髖關節(jié)屈伸活動恢復≤50%；④差：髖關節(jié)屈伸活動受限，行走跛行且伴有疼痛感。臨床治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）手術指標：包括切口長度、術中出血量、手術時間和術后引流量。

（3）術后與隨訪并發(fā)癥：包括術后發(fā)生的并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓形成、感染、褥瘡）和術后1年內(nèi)隨訪發(fā)生的并發(fā)癥（髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組優(yōu)24例，良6例，可1例，差1例；研究組優(yōu)25例，良6例，可1例，差0例；研究組臨床治療優(yōu)良率（96.88%）與對照組臨床治療優(yōu)良率（93.75%）比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.350，P=0.554）。

2.2 兩組手術指標比較 兩組切口長度、手術時間、術中出血量和術后引流量比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of operative indexes between two groups(±s)

表1 兩組手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of operative indexes between two groups(±s)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)32 32切口長度（cm）16.79±1.79 6.57±1.12 27.380＜0.001手術時間（min）85.23±12.36 59.35±8.25 9.852＜0.001術中出血量（ml）183.57±27.34 64.26±10.13 23.148＜0.001術后引流量（ml）337.38±30.56 183.24±21.35 23.390＜0.001

2.3 兩組術后與隨訪并發(fā)癥比較 術后，對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，感染1例，褥瘡1例；研究組發(fā)生下肢深靜脈血栓0例，感染1例，褥瘡0例；研究組早期并發(fā)癥發(fā)生率（3.13%）與對照組（9.38%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.067，P=0.302）。

術后1年內(nèi)隨訪，對照組發(fā)生髖內(nèi)翻2例，內(nèi)固定松動3例；研究組術未發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動等晚期并發(fā)癥；研究組晚期并發(fā)癥發(fā)生率（0.00%）低于對照組（15.63%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.424，P=0.020）。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上多見于中老年人在撞擊、跌倒等外力作用下發(fā)生的骨折，傳統(tǒng)的保守牽引治療往往需要患者長期臥床，導致中老年患者的原有基礎疾病加重，造成褥瘡、感染、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生風險增加，嚴重威脅患者的生命健康。相關文獻報道，采用保守牽引治療的老年股骨粗隆間骨折患者病死率高達34%[4]。對于難復型股骨粗隆間骨折且無手術禁忌證的高齡患者而言，早期實施手術復位內(nèi)固定治療可明顯降低其術后病死率，亦是其首選的治療方式。短重建釘髓內(nèi)釘是一種通過雙釘系統(tǒng)使股骨頭與鎖釘間旋轉(zhuǎn)發(fā)生風險降低的骨科常用髓內(nèi)釘鎖定技術，但其治療合并骨質(zhì)疏松癥老年患者時，極易導致骨折愈合不良，引發(fā)螺絲穿入關節(jié)等并發(fā)癥[5]。

而PFNA具有抗旋轉(zhuǎn)、固定牢固、抗內(nèi)翻畸形等優(yōu)點，近年來廣泛應用于股骨粗隆間骨折治療，尤其是對難復型股骨粗隆間骨折患者具有良好的療效。PFNA的設計更符合生物力學和髖關節(jié)功能的要求，可最大限度負擔經(jīng)股骨近端的負荷，使股骨距區(qū)幾乎無需負擔壓力；另一方面，其可省去鉆孔步驟，減少患者骨質(zhì)的丟失[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組臨床治療優(yōu)良率比較差異無顯著性，表明PFNA與短重建釘治療難復型股骨粗隆間骨折的臨床療效相似。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量短于/少于對照組，可能是PFNA技術在術中可直接打入近端螺旋刀片，可將鉆孔步驟省去，節(jié)約手術時間；還可有效避免損傷骨膜和周圍軟組織，而減少術中出血量和術后引流量；且創(chuàng)口無需太大就可輕松置入髓內(nèi)釘，切口長度較短[7]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組早期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但研究組晚期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，考慮原因為PFNA可保證股骨頸增壓和錨合良好，且固定牢固不易松動，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性強，減少髖內(nèi)翻發(fā)生[8]。

綜上所述，PFNA與短重建釘治療難復型股骨粗隆間骨折的臨床療效相似，但PFNA治療可顯著改善手術指標，降低患者晚期并發(fā)癥發(fā)生率。