標準外傷大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷治療中的應用效果觀察

張廣宇

（灌云縣人民醫院神經外科，江蘇 連云港 222200）

重型顱腦損傷是顱腦外傷疾病，其病情復雜且危重，加之易產生諸多并發癥，因此，具有較高的致殘率和致死率[1]。患者發生重型顱腦損傷后，往往呈現高顱內壓情況，必須采取有效方法予以迅速降壓，其中最常用的方法是手術減壓法。常規去骨瓣開顱術是手術減壓法的一種，但其存在暴露與減壓不充分問題，治療效果有限[2-3]。為此，本院嘗試將標準外傷大骨瓣手術應用到臨床實踐中并進行對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2017年5月本院收治的60例重型顱腦損傷患者，以隨機數表法將其分成觀察組與對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例；年齡19～64歲，平均年齡（47.2±5.8）歲；按致傷原因：摔傷12例，車禍14例，其他4例。對照組男16例，女14例；年齡20～68歲，平均年齡（47.5±6.0）歲；按致傷原因：摔傷13例，車禍15例，其他2例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：均被臨床確診為重型顱腦損傷；經檢查血腫量均＞30 ml；GCS評分均＜8分；自愿參加并簽署知情同意書；排除標準：嚴重心、肝、腎等重要器官疾病者；合并休克者；嚴重胸腹部損傷者。

1.2 方法 觀察組接受標準外傷大骨瓣開顱術，全身麻醉后取仰臥位，同時頭傾向于健側，于顴弓上耳前方1 cm位置作切口，上端朝耳廓后上方并沿至頂骨結節位置，下端順著正中線并沿至額部發際位置，之后進行鉆骨孔操作，三個主孔位置分別為耳前貼近顳底處、額骨顴突后處、額突眉弓向下貼近中線處，其他鉆孔均在切口內部，緊接著顳底暴露出來，考慮根據患者情況將蝶骨嵴外1/3咬除，擴大中顱窩后，硬膜外進行血腫清除操作，同時予以顱內止血，再打開硬腦膜，充分暴露中顱底、前顱、頂葉，顳葉全暴露后，方可徹底切除腦壞死組織。注意整個手術過程中，術者對硬腦膜縫合時應盡量采用減張縫合；對照組接受常規去骨瓣開顱術，對患者進行全身麻醉，取仰臥位且頭傾向于健側，用CT確定血腫位置，術者先觀察腦水腫的程度，根據患者情況決定開顱骨瓣大小，硬膜采取減張縫合，去除骨瓣。本次研究對象均表現出嚴重的腦挫裂傷，很可能誘發繼發性腦水腫，因此此次采用的是硬膜敞開后去骨瓣減壓法，以達到減壓更充分的效果。

1.3 觀察指標和評價標準 術后隨訪3～12個月，觀察兩組治療后（第6個月）臨床療效、并發癥情況及神經缺損評分情況。用格拉斯哥預后量表（GOS）進行療效等級評定，共包括5級，分別如下：恢復良好：GOS評分=5分；中度殘疾：GOS評分=4分；重度殘疾：GOS評分=3分；植物狀態：GOS評分=2分；死亡：GOS評分=1分。神經缺損評分情況根據神經缺損評分量表進行測評，測評結果分值越高說明患者神經缺損越嚴重。

1.4 統計學方法 應用軟件SPSS 18.0進行統計學分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床療效對比 觀察組治療后恢復良好率和存活率均明顯高于對照組（χ2=5.934，4.444，P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療后臨床療效對比[n（%）]Table 1 Comparison of clinical effects between the two groups after treatment[n(%)]

2.2 兩組患者治療后并發癥發生率對比 觀察組治療后并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=7.500，P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療后神經功能缺損評分對比 觀察組治療后神經功能缺損評分為（12.66±5.22）分，對照組治療后神經功能缺損評分為（22.44±4.35）分，觀察組明顯低于對照組（t=7.883，P=0.000＜0.05）。

表2 兩組患者治療后并發癥發生率對比[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complication rates between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷在臨床上屬于常見外傷疾病，其致殘率與致死率較高。手術是治療該疾病最有效的方式，以往主要以常規去骨瓣開顱手術為主，但因存在顳葉、額葉、中顱底等組織暴露不充分且清除血腫不徹底等問題，造成減壓不夠而引發繼發性腦水腫，加重患者病情，形成惡性循環[4-6]。近年來，臨床開始嘗試采用標準外傷大骨瓣開顱術進行重型顱腦外傷的臨床治療，取得較為理想的結果[7]。本研究結果顯示，觀察組治療后恢復良好率和存活率均明顯高于對照組（P＜0.05）；并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；神經功能缺損評分明顯低于對照組（P＜0.05）。從以上結果可以看出：標準外傷大骨瓣開顱手術確實能有效提高重型顱腦外傷的臨床治療效果，這與其他研究[8-10]所得結論基本一致，再次驗證了標準外傷大骨瓣手術的有效性。分析原因主要有：與常規去骨瓣開顱術相比，采用標準外傷大骨瓣手術后，骨窗擴大可充分暴露出顳葉、額葉、中顱底等組織，使得顱內血腫清除更為徹底，顱內壓也會隨之快速降低且止血充分，這也是觀察組患者術后恢復良好率明顯優于對照組的重要原因。其次，正是由于顱內組織的充分暴露，可降低患者出現遲發性血腫的可能性，進而使得顳葉底面得到充分減壓，促進顳葉鉤的回疝復位，最大限度地保護患者神經細胞組織，以減少患者腦神經功能缺損。另外值得注意的是，標準外傷大骨瓣手術過程中進行了蝶骨咬除、側裂池打開、顱底各池打開、減張縫合等操作，這些操作利于腦疝復位、血性腦脊液釋放及降低顱內感染，繼而有效降低了術后諸多并發癥的產生。總之，標準外傷大骨瓣手術能降低重型顱腦外傷患者的顱內壓并充分止血，減少并發癥發生的可能性。與其他相關研究相比，本院并未獲得患者術后2周內顱內壓變化情況的全部數據信息，因此，也未對兩組患者術后2周內顱內壓情況進行對比研究，在今后研究中應做相關對比。

綜上所述，標準外傷大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷治療中的應用效果顯著，值得臨床推廣。