閆鏞教授運用連術消渴方治療糖尿病臨證經驗

1. 河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2. 開封市中醫院內分泌科，河南 開封 475000

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病[1]，其患病率高，并發癥多，嚴重危害人們健康。閆鏞教授致力于防治糖尿病及其并發癥的研究數載，積累了豐富的臨床經驗，筆者在跟師過程中發現濕熱互結型糖尿病在糖尿病患者中占比最多，其中兼瘀者又占了大部分。針對該型糖尿病，閆鏞教授自擬連術消渴方治療，臨床效果明顯，現將其辨治思路闡述如下。

1 發病病因

1.1 先天稟賦 《靈樞》“五臟皆柔弱者，善消癉”，最早提出先天稟賦不足者易患糖尿病[2]。人之先天稟賦各有差異，體質亦有陰陽、寒熱之分。濕熱體質者久居濕地或飲食不節則易發為濕熱之病。《傷寒論》中濕家、酒家就類似于濕熱體質之人[3]。現代高熱量、高脂肪的飲食習慣及滋補養生觀念為濕熱體質的形成孕育了肥沃的土壤。研究表明濕熱型糖尿病患者有其特異性的基因表達[4]，從基因層證明糖尿病與先天稟賦關系密切。

1.2 飲食失宜 《素問》曰：“消癉……肥貴之高粱之疾也”，肥甘生中滿，中滿生內熱。平素飲食不節，嗜食辛辣炙薄、肥甘厚物，損傷脾胃，脾失健運，升降失司，水谷精微無以布散，聚集為糖、濁、濕、瘀等，有形實邪郁而化熱發為濕熱兼夾型糖尿病。

1.3 情志不暢 “心境悉郁，內火自然，乃消渴大病，”情志不調，傷及五臟，與心肝關系尤為密切。患病日久，郁怒傷肝，肝氣不舒，失于疏泄，氣機郁滯，津液失布，聚而成濕成痰，且氣郁易化火，兩者相合，濕熱痰濁內生；另木郁易橫逆犯脾土，脾失散精，發為消渴。

2 糖尿病病機

2.1 脾失健運為始動因素 《脾胃論》中“飲食入胃，游溢精氣，……水精四布，五經并行”，論述了飲食在人體內轉化、運輸的復雜過程，其中，脾胃起關鍵作用。脾胃為后天之本，氣機之樞，運化水谷，轉化精微，敷布全身，內到五臟六腑，外到皮毛肌腠。脾主運化水谷，為胃行津液；胃為水谷之海，主受納腐熟。若脾胃素虛或脾胃受損，運化失司，升降失調，胃失腐熟，脾不散精，精微物質無以運化轉輸，導致痰、濕、瘀、濁等實邪內生,成為糖尿病發生發展的重要因素，如《扁鵲心書》云：“脾為津液之本，本源虧而消渴之證從此致矣。”脾布精失常，津不上乘則口干，外失濡養則皮膚瘙癢、肢麻；土不制水，津液不循常道，則口干小便多；脾在體為肉，合于四肢，脾胃虛損可見肢體消瘦，倦怠乏力；脾不升清，清陽無以上乘則頭暈耳鳴，精神疲倦；糖與血合，血液黏稠，脾氣不足，推動乏力，郁而成瘀導致各種并發癥。因此，糖尿病重要始動因素為脾失健運，脾不散精。

2.2 濕熱互結為病機之標 閆鏞教授認為脾失健運為糖尿病始動因素，而濕熱互結則為病機之標。脾胃為濕熱生發之源，濕熱多緣起脾胃。脾喜燥惡濕，脾氣素虛或濕邪犯脾，濕濁內生，困厄脾氣，濕蘊化熱，濕熱結于中焦，則可見頭疼身重，胸悶、惡心欲嘔、脘腹脹滿，舌質紅，苔黃膩等一派濕熱之象。究其原因，與現代不良生活方式，尤其是嗜肥甘厚物的飲食習慣密不可分。正如《黃帝內經》云：“此肥美之所發也，……故其氣上溢，轉為消渴”，且脾胰同臟，濕熱困胰，胰臟受損，導致胰島功能下降，胰島細胞萎縮及衰亡，加速糖尿病發生發展。

2.3 瘀血貫穿于疾病始終 關于糖尿病與瘀血的關系，早在《黃帝內經》中就有記載，如：“血脈不利，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，若患者素體脾虛，運化無力，痰濕內蘊，阻滯氣機，則日久成瘀；或情志抑郁，肝氣不舒，氣機不暢，氣滯血瘀；陰液虧虛，血脈失濡，則血行不暢；尤其是濕熱內結，兩者相合，如油入面，熱蘊濕中，熱蒸則濕動，濕遏則熱伏，纏綿日久，膠結難去，氣機受阻，則瘀血內生。瘀血反之影響氣機運行與津液敷布，從而加重疾病。閆鏞教授臨床中發現糖尿病患者血流變多存在異常，有血黏度增高、細胞壓積增加及血小板聚集等。因此，糖尿病與瘀血互為因果，瘀血可以貫穿糖尿病病程的始終。

3 治療

3.1 健脾運 脾失健運為糖尿病始動因素，因此糖尿病首要治療原則為健運脾胃。李用粹云：“五臟之精悉運于脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化”，生化之源得以顧護，糖尿病諸癥方能改善。閆鏞教授遵循順其性為補的原則，常健脾、運脾、醒脾三法合用，既標本兼治，又虛實同調。常用茯苓、白術類補脾以復建；蒼術、陳皮、茯苓、澤瀉類芳香祛濕以運脾；柴胡、升麻、紫蘇類風藥除濕困而醒脾。脾陽振奮，脾臟健運，水濕運化自如，實邪得去。

3.2 利濕熱 濕熱為糖尿病病機之標，故清利濕熱法指導治療方向。閆鏞教授強調治療濕熱時當慎細辨證，以明濕熱之偏重，切勿不辨即用養陰清熱之品而助濕邪或加重熱蘊，總以清熱利濕為則，首先清其部位，或上中下三焦，或肝膽濕熱、脾胃濕熱、大腸濕熱；其次明其偏重，或以清熱為主，或以利濕為主，或清利并重。閆鏞教授善以藿香、佩蘭、蘇葉類芳香化濕；半夏、蒼術枳實類苦溫燥濕；黃連、梔子類清熱燥濕，茯苓、澤瀉、薏苡仁類利水滲濕，給濕以出路，使濕從下而去；氣行則濕化，與升麻、枳實類宣暢氣機化濕。有研究發現清熱利濕類中藥通過腸道菌群改善體內濕熱環境來發揮降糖作用[5]。對于伴有頑固性便秘或腹瀉及伴有高血脂、高血壓等腸道菌群紊亂系列疾病的糖尿病患者，常以清熱利濕之法治之，多取得良效。

3.3 化瘀濁 閆鏞教授認為活血化瘀法要貫穿糖尿病病程的始終，在無明顯瘀血表現或者糖尿病病程早期，化瘀可以阻止疾病的發生，延緩各種并發癥的進展，此時可用三七、丹參等藥以活血，疾病進一步發展，出現并發癥時用路路通、雞血藤加強化瘀之力，后期瘀血入絡，用僵蠶、水蛭、地龍等動物藥以破瘀。濕邪和瘀血同屬陰邪，陽以制陰，氣行不僅可以化濕，也可以去瘀。閆鏞教授常重用山楂、陳皮等調暢氣機、化痰祛瘀，但在化瘀時要顧護正氣，切勿用量過大而傷正。

3.4 方藥解析 依據脾失健運，濕熱互結，瘀血內阻的病機，閆鏞教授治以運脾祛濕，泄熱逐瘀，自擬連術消渴方，方藥如下：黃連、炒蒼術、茯苓、澤瀉、炒枳實、升麻、陳皮、姜半夏、山楂、神曲、水蛭、干姜、僵蠶、大棗、甘草。方中黃連清熱燥濕、泄火解毒，蒼術燥濕祛痰、益氣健脾，此二味藥燥濕以順脾氣，使脾運化自如，故為君藥；姜半夏、陳皮燥濕祛痰，且陳皮為脾經引經藥，引導諸物直達病所，茯苓利水滲濕健脾、澤瀉滲泄水濕泄熱，二者給邪以出路，使濕無所聚，痰無由生；枳實行氣消痰，化積除痞，升麻升舉脾陽，二者一升一降，使中焦氣機樞紐通利，氣血津液得以布散，邪無以聚，均為臣藥；僵蠶清熱化痰，軟堅散結，水蛭破血逐瘀，山楂行氣散瘀，三者共用祛瘀通絡；且山楂、神曲二者配伍健運脾胃，干姜溫中健脾，兼防寒涼藥苦寒遏脾胃，共為佐藥；大棗益氣健脾、甘草補中和脾，清熱解毒并調和諸藥為使。諸藥合用，使濕熱之邪得去，脾氣得健，清氣得以升發，氣機之樞紐得運，水谷精液運化輸布正常，瘀散邪去，本病得愈。藥理學研究表明方中黃連、茯苓、澤瀉、山楂、生姜[6-9]等多種藥物具有消炎、降血糖、降血脂等功效，該方可起到糖脂同調的作用。

4 驗案舉例

患者李某，男，46歲，以血糖升高7年為主訴于2019年4月3日來我門診就診，平素口服卡雙平控制血糖，空腹血糖多在7.5～8.5 mmol/L。刻下癥見：口干口苦，口中粘膩，脘腹脹滿不適，倦怠乏力，肢體困重，納差，眠可，小便頻，有泡沫，大便粘滯不爽，舌質暗紅，舌體胖大，舌苔薄黃，脈滑。體重指數：27.9%，總膽固醇：6.23 甘油三酯：3.02，低密度脂蛋白：4.93，餐后2 h血糖12.4 mmol/L。辨病辨證：消渴病-濕熱互結兼瘀證；治則：運脾祛濕，泄熱逐瘀；方藥：連術消渴方。黃連20 g，炒蒼術12 g，炒枳實10 g，升麻10 g，姜半夏10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，神曲30 g，山楂30 g，水蛭3 g，僵蠶10 g，干姜10 g，大棗10 g，甘草6 g。上藥7劑，水煎服，早晚各1次。并囑患者以西瓜皮、絲瓜絡泡水代茶飲，西藥減量，囑患者清淡飲食，戒煙戒酒，適量運動。

二診(4月10日)測得空腹血糖6.8 mmol/L，口干渴、肢體困倦感較前減輕，續服中藥湯劑15劑，方藥守上方。三診(4月26日)，患者不適癥狀基本消失，將上藥制成丸劑繼續治療，自測空腹血糖多在5.5～6.8 mmol/L，餐后血糖7.0～8.2 mmol/L。服丸藥2個月后復查糖化血紅蛋白6.1%，總膽固醇:5.6 mmol/L,甘油三酯:2.2 mmol/L,囑患者繼續服藥，及時監測血糖，定期復查。

按語：患者平素飲食不節，嗜食煙酒，損傷脾胃，濕熱內生，膏濁痰濁內生，滯于體內，引發諸病。糖濁浸于血脈，發為消渴；膏脂浸于皮里膜外，發為肥胖；膏濁浸于血絡，發為高脂血癥。審其癥狀，觀其脈象，可辨為濕熱互結兼瘀濁證，治療以運脾祛濕，瀉濁化瘀，連術消渴方尤為適宜，可以起到糖脂同調，減輕體重的作用。同時，良好的飲食、起居、鍛煉、情志對糖尿病至關重要，因此個體化的健康生活方式必不可少。

連術消渴方以運脾祛濕、泄熱逐瘀為治則，寒溫并用，辛開苦降，鑒于糖尿病病程中病機病理的復雜性及其臨床表現、并發癥的多樣性，該方多法合用，包含清、消、補、溫等治法，既可以重點把握疾病核心，又可以兼顧次要方面，體現了辨證施治的中醫特色。前期臨床觀察已證明連術消渴方不僅可以改善消渴病患者的臨床癥狀和體征，使胰高血糖素素樣肽-1水平增高，降低不同時相血糖，還可以降脂，起到糖脂同調的雙重作用[10]。后期擬進行一系列動物實驗及臨床研究，研究該藥物的作用靶點及藥效關系，為本方擴大臨床應用提供有力支撐。