桂枝加厚樸杏子湯加味治療肺癌發熱驗案舉隅

河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008

目前肺癌的發病率在我國城市中居常見惡性腫瘤的首位[1]，肺癌病人死亡率高，生存率低,給社會及家庭造成沉重的負擔。肺癌早期采用手術及化學藥物治療是較可靠的手段，但臨床上大部分患者確診時已是中晚期，錯過治療的最佳時期。中醫藥應用于肺癌中晚期患者，其臨床療效確切，可延長患者的生存期，提高生存質量[2]。

1 肺癌發熱的中西醫認識

歷代文獻雖無 “肺癌”病名，但在中醫“肺積”、“咳嗽”、“咯血”、 “胸痛”、“息賁”中有關于類似于肺癌病因、病機等相關論述。《圣濟總錄》言：“肺積息賁氣脹滿咳嗽，涕唾膿血”，記載了“息賁”的主要癥狀是咳嗽、咯血、胸背痛等。《景岳全書·積聚論治》載:“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟積也，必死”，與現代肺癌患者腫瘤壓迫喉返神經及腫瘤阻塞氣道所致喑啞、呼吸不暢等癥狀相似。對于腫瘤的病因病機記載，《靈樞·九針論》載:“四時八風之客于經絡之中，為瘤病也”[3]。明代醫家申斗垣首次提出了癌的發病與年齡的關系，《外科啟玄》載:“癌發，四十歲以上，血虧氣虛”[4]。肺癌病因病機的關鍵是因虛而病，因虛致實。肺癌的虛以陰虛、氣陰兩虛為多見，實則不外乎氣滯、血瘀、痰凝、毒聚之病理變化。而發熱不外乎外感和內傷所致。對于肺癌病人來說既有氣滯血瘀、氣血虧虛、陰陽虧虛等引起的內傷發熱，更多的是內傷夾雜外感引起的發熱，其多存在陽浮陰弱的表現。因此，應用桂枝類方調和營衛的同時，進行化裁加減，往往收效頗佳。

現代醫學認為肺癌的致病因素有以下幾方面：①吸煙：研究表明[5]，吸煙與肺癌的發生呈現一定的劑量-效應關系，吸煙量越多，吸煙年限越長，開始吸煙年齡越早，肺癌的致病風險越高；②遺傳：肺癌發生是個體對環境危險因素的易感性與環境致癌因素相互作用的結果；③環境污染：大氣和環境污染是導致肺癌發生的另一個危險因素，Katanoda 等[6]在日本做的一項研究表明，長時間暴露于污染的大氣( 主要為空氣中的 PM2.5、SO2及 NO2) 與肺癌及呼吸道疾病密切相關；④職業暴露：目前已有證據證明能增加肺癌風險的職業接觸因素包括石棉、粉塵、電離輻射等。對于引起肺癌患者的發熱原因，大致可歸納為三方面：①腫瘤合并感染引起的發熱：肺部感染細菌、病毒、真菌等，尤其是肺癌晚期由于痰液排出不暢，合并感染的幾率最高；②化療藥物和生物制劑所致的藥物熱等引起的發熱；③壞死的組織吸收，或者腫瘤細胞本身釋放的致熱源導致的發熱，放療導致的放射性肺炎、放射性心包炎等也可引起發熱。

2 方義分析

《傷寒論·辨太陽病脈證并治第十八》言：“喘家，作桂枝湯，加厚樸、 杏子佳”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治第四十三》言：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸、 杏子湯主之”。18條是新感引發宿喘，43條為太陽病表證不解，誤下邪陷，正氣上逆致喘。該方由桂枝湯加厚樸、杏仁組成，方中桂枝散寒降逆，白芍滋陰斂營，桂枝與白芍相須為用，充營血而解表寒，調和營衛；姜、草、棗，可補益中氣，散邪解表；《本經》記載厚樸“溫中，消痰，下氣”，杏仁主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣，產乳金瘡，寒心奔豚。二者治喘之功顯而易見。

3 隨證加減

3.1 痰熱壅盛者 癥見咳嗽氣急，黃痰難咯，痰中帶血，胸悶，口干多飲，便秘，舌紅，脈數。可酌加黃芩、金銀花、忍冬藤、知母、瓜蔞、梔子等。

3.2 脅痛、胸痛較甚者 見咳嗽少痰，胸脅部脹痛或刺痛，牽引背部；舌質黯或舌上有瘀斑，脈細弦。可酌加柴胡、紅花、丹參、三七、益母草、元胡等。

3.3 氣陰兩虛者 癥見咳嗽少痰，痰中帶血，口干不欲飲，神疲倦怠，自汗、盜汗，舌淡苔薄，脈細弱。可酌加北沙參、麥冬、天冬、生地黃、玉竹、仙鶴草、太子參等。

3.4 陽氣虧虛者 癥見咳喘氣短，咯稀白痰，畏寒肢冷，舌淡胖，脈沉而弱。重用桂枝、酌加干姜、黃芪、黨參、人參、肉蓯蓉等。

4 病例舉隅

患者，張某，男，76歲，2018年11月13日因“反復咳嗽、咯痰、喘憋20余年，加重伴發熱2個月”就診。20余年前每因季節變化或者受涼引發咳嗽、咯痰、喘憋等癥狀，每年癥狀發作持續1～2個月。10年前出現活動后氣喘，心慌等癥狀。多次住院治療，經抗感染、化痰平喘等治療后癥狀均能好轉。2個月前再次出現類似癥狀發作，并伴有發熱，體溫最高39 ℃，經抗感染治療，仍持續發熱。血常規：白細胞1.32×109，中性粒細胞85.3%。行胸部CT示：考慮右肺Ca,阻塞性炎癥及阻塞性肺不張；慢阻肺；縱膈內增大淋巴結。現癥見：發熱、惡寒，午后至夜間體溫37.5～38.5 ℃，汗出后體溫漸下降，咳嗽，咯白痰，痰中偶有帶血，口干，右側胸脅部疼痛，食少，大便干，舌紅，苔白，脈浮滑數。處方：桂枝9 g，白芍9 g，苦杏仁12 g，厚樸12 g，枳實12 g，忍冬藤30 g，陳皮9 g，仙鶴草30 g，麥冬30 g，紫菀12 g，白前12 g，柴胡12，元胡12，甘草6 g。水煎服，3劑，日1劑。

二診(2018年11月16日)：服用3劑后體溫降至37～37.5 ℃，睡眠可，咯白痰，量較多，無痰中帶血，大便日1次，舌脈如前。前方加生地30 g，炒山藥30 g。水煎服，5劑，日1劑。

三診(2018年11月21日)：服用5劑后，體溫降至正常，未再出現發熱，偶有咳嗽，咯白痰，脅痛癥狀外，原方繼續服用7劑。

隨診一般情況良好。

按語：該患者為老年患者，發現肺癌時已處于中晚期。患者長期發熱，但是表證并未解除，發熱伴惡寒、汗出等癥，屬于桂枝湯證，并伴有咳、痰、喘等癥狀，因此給予桂枝加厚樸杏子湯，因方中僅一味杏仁，止咳化痰之力較弱，因此加入款冬花、紫菀、白前、陳皮。因患者發熱，汗出日久，必損傷陰液，因此加入麥冬、生地及平補三焦之山藥，以滋陰益氣，扶助正氣，助邪外出。

5 小結

仲景治咳喘，注重發散風寒、疏利氣機，桂枝加厚樸杏子湯就是其治療思路的體現。臨床治療中依據仲景之法，靈活化裁加減，使熱清、咳愈而喘消。同時，挖掘經方對于目前各種復雜疾病的治療，依據仲景的辨證思想，以經方思路為主線，隨證加減，不僅可以擴大經方的治療范疇，也可探索新的治療方法和理念，同時也需要更多的臨床觀察和實驗為經方治療提供更多證據。