從“肝胃不和”論治慢性萎縮性胃炎及驗案舉隅

鞏子漢，2 段永強，2* 付曉艷 白 敏 馬 駿 楊曉軼 牟德海

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730020；2.敦煌醫學與轉化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；3.甘肅省中醫方藥挖掘與創新轉化重點實驗室，甘肅 蘭州 730020

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是一種臨床常見病，病程遷延難愈，且中老年人群體發病率較青壯年明顯增高[1]，世界衛生組織將慢性萎縮性胃炎黏膜異型增生或腸上皮化生認定為胃癌前狀態[2]。現代醫學認為胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體減少是CAG發生發展的主要病理因素，在治療過程中逐漸顯現出一定的局限性,而運用傳統中醫學治療則具有獨特優勢，不但能有效緩解CAG臨床癥狀，且可明顯改善或逆轉胃黏膜病理變化[3-5]。根據CAG所表現的特有癥狀群，如胃脘痞塞脹滿、嘈雜難受、納呆少食、噯氣反酸、背部脹滿以及日漸消瘦等典型癥狀，可將其歸屬中醫學“胃痞”“痞滿”范疇。臨床患者常見脘腹脹痛連及兩脅，隨情緒變化而加重等癥狀，筆者對其辨證為肝氣郁結、橫逆犯胃，治宜疏肝和胃、降逆止痛，采用自擬方疏肝和胃湯治療，病癥結合，療效甚佳，現總結成文，以饗同道。

1 理論依據

中醫學并無慢性萎縮性胃炎之病名，依據胃脘痞塞脹悶、嘈雜莫可名狀、納呆少食或不敢多食、反酸噯氣以及背部脹滿不適等典型癥狀，可將其歸屬為中醫學“胃痞”“痞滿”范疇[6]。脾胃居中，為后天之本、氣血生化之源，五臟之氣皆稟氣于胃，為人體生命活動提供了源源不斷的營養供給。慢性萎縮性胃炎的發生與脾胃虛弱密切相關，誠如李杲所言“百病皆由脾胃衰而生”；而《金匱要略》云：“四季脾旺不受邪”，若脾胃運化失常，脾氣不升，胃氣不降，則灑陳于六腑之氣衰，調和于五臟之血少，百病由生，誠如《醫宗必讀·腎為先天之本脾為后天之本論》云：“胃氣一敗，百藥難施”，故脾胃虛弱在本病的發生發展過程中有重要意義。

又肝屬乙木，法象春氣，其氣主升主散，人體五臟六腑之氣血皆借助于肝膽之氣而生發，即如《讀醫隨筆·卷四》所云：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，共成陰陽統一之體[7]。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》云：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌之”，如脾土虛弱，氣血化生化源，無力奉養肝木，則易成肝郁氣滯之象，又肝木橫逆克犯脾土，誠如《黃帝內經·素問》云：“氣有余，則制己所勝，而侮所不勝。其不足，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”，故患者表現為納呆少食，神疲乏力。又如《知醫必辨·論肝氣》云：“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅脹痛”，因而患者表現為胃脘脹痛連及兩脅后背，厭食油膩，惡心欲嘔等癥狀。肝為風木之臟，內寄相火而為剛臟，體陰而用陽，法象春氣，其氣升發，“喜條達而惡抑郁”，治療時應尊其本性，疏利肝膽、宣通氣機，正如《醫學衷中參西錄》所云：“有謂肝于五行屬土，木性原善條達，所以治肝之法當以散為補，散者即升發條達之也”。

2 疏肝和胃湯功效與組方分析

筆者依據肝氣郁結、橫逆犯胃所致慢性萎縮性胃炎制定治則為：疏肝和胃，降逆止嘔；處方為筆者自擬方疏肝和胃湯，其基本組成為：柴胡15 g，白芍12 g，枳殼12 g，陳皮12 g，姜半夏15 g，茯苓12 g，川芎10 g，香附10 g，蘇梗12 g，炙甘草6 g。其中兼食滯者可加麥芽、神曲、雞內金；氣滯兼寒者加高良姜、干姜；氣滯夾熱者加川楝子、延胡索。方中柴胡疏解肝郁、升舉清陽；芍藥養血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁熱透解而不傷陰；枳實行氣散結，香附理氣解郁，川芎行氣開郁，共用以增強疏暢氣機之效；姜半夏燥濕化痰、和胃降逆，陳皮理氣行滯、燥濕化痰，二者相輔相成，不僅增強燥濕化痰之力，又體現了治痰先理氣之治法；蘇梗理氣寬中，兼以止痛；茯苓滲濕以祛痰濕，健脾以杜生痰之源；炙甘草緩急和中，調和諸藥。諸藥合用共湊疏肝和胃，降逆止痛之功。方隨簡約，療效甚佳。

3 典型病例

朱某，女，47歲。2017年9月3日初診：晨起胃脘脹痛3月余，伴口渴，口干苦喜冷飲，咽中梗塞感，胸口憋悶，易噎氣，易外感，頭暈惡心，口淡無味，身乏力，夜寐差，常年手足冰涼，乳房脹痛，心煩易怒，二便調，白帶清稀量多，舌淡紅邊有齒痕苔白略厚膩，舌下絡脈(++)，脈沉細。2016年9月23日解放軍第一醫院內鏡示：1.食管炎輕度；2.慢性萎縮性胃炎伴腸化I級。本病屬胃脘脹痛屬肝氣犯胃、中陽不運之證，肝氣犯胃則胃脘及乳房脹痛不適，胃失和降則易噎氣；中陽不運，痰濕為患則咽中梗塞、頭暈惡心、口淡無味；肝郁胸中氣機不暢則胸憋悶；肝郁脾虛氣血乏源則易外感、身乏力；胃不和則臥不安，故夜寐差。治宜疏肝健脾、祛痰化瘀；選方疏肝和胃湯加味。處方：柴胡15 g，枳實12 g，白芍12 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，半夏12 g，茯苓15 g，三七粉(沖服)6 g，生黃芪30 g，枸杞子15 g，旱蓮草15 g，生姜3片，大棗3枚。予七劑，水煎早晚飯后各1小時分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

二診(2017年9月10日)：上方后患者精神轉佳，胃脘脹痛癥減輕，乳房脹痛癥減，刻下咽部梗塞，易外感，易自汗，夜寐轉佳，心煩，二便調，白帶清稀量多，舌淡紅邊有齒痕苔薄白，舌下絡脈(++)，脈沉細。藥已對證，加丹參15 g活血清心，玉蝴蝶15 g潤喉。予七劑，水煎早晚飯后各1小時分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

三診(2017年9月20日)：藥后胃脘脹痛癥明顯減輕，飲食無味，納食尚可，咽部梗塞感癥減輕，自汗癥稍減，刻下難以入寐，二便及帶下調，舌淡紅邊有齒痕苔薄白，舌下絡脈(++)，脈弱。藥已對證，刻下脾胃虛弱，腐熟低下，飲食無味故加葛根以升脾胃清陽。取十四劑，水煎早晚飯后各1小時分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

四診(2017年10月8日)：藥后胃脘脹痛癥減，但咽喉至胃脘部憋悶不適，胸中區壓痛，口干不欲飲，后背發涼，足心熱，易怒，舌淡紅苔薄白，舌下絡脈(+)，脈右細弦，左細弱。刻下氣滯痰凝，肝腎陰虛明顯，故重用陳皮以理氣化痰利咽，重用旱蓮草以增滋補肝腎之功。取十四劑，水煎早晚飯后各1小時分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

五診(2017年10月25日)：藥后胃脘脹痛癥消，咽喉至胃脘憋悶癥大減，稍有口干，余無明顯不適，舌淡紅苔薄白，舌下絡脈(+)，脈弦細。守原方繼服十四劑，水煎早晚飯后各1小時分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

六診(2017年11月15日)：藥后咽喉至胃脘憋悶癥未見，偶有情緒不暢時自感噎塞憋悶不適，口不干，余無明顯不適，舌淡紅苔薄白，舌下絡脈(-)，脈弦。守原方繼服十四劑，水煎早晚飯后各1小時分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

按語：《臨證醫案指南》中指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，“情志不遂，肝木之氣逆行犯胃，嘔吐膈脹”。本案痞滿屬肝氣犯胃之證，肝氣不舒橫逆犯胃則胃脘脹痛；肝郁痰凝則咽中梗塞感，乳房脹痛；肝郁胸中氣機不暢則胸中憋悶；肝郁脾虛則氣血乏源，癥見頭暈乏力，易外感；肝氣犯胃胃失和降則惡心。故治療過程中應謹守病機，治宜疏肝和胃，降逆止痛。故方用姜半夏、陳皮燥濕化痰，生黃芪補益中氣，茯苓健脾祛濕，二者合用以增健脾除濕之效；柴胡、白芍、枳實散透邪解郁以治四肢逆冷，疏肝解郁以緩肝郁之證，又輔以三七粉活血化瘀，枸杞子、旱蓮草以滋補腎陰。二診患者精神轉佳，胃脘及乳房脹痛減輕，藥已對證，患者心煩及咽中不適，故加丹參以活血清心，玉蝴蝶潤喉。三診、四診患者諸癥皆減，刻下仍口淡無味，氣滯痰凝，肝腎陰虛明顯，故加葛根以升脾胃清陽，加重陳皮理氣化痰利咽，加重旱蓮草以增滋補肝腎之功。五診患者無明顯不適，故守方繼服以鞏固療效。

綜上，本案應用疏肝和胃湯隨證加減，方證相應，治療后患者精神漸好，諸癥消失，療效顯著。