齊元富教授治療三陰性乳腺癌臨證經驗

張 暖1 李夢珂 李光偉

1.山東中醫藥大學附屬醫院腫瘤科，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014

乳腺癌是指發生于乳腺上皮或導管上皮的惡性腫瘤，是女性最常見的惡性腫瘤之一，易于發生向肺、肝臟、骨等部位的轉移。近幾年來我國乳腺癌發病率呈遞增趨勢，目前已成為女性惡性腫瘤發病率首位[1]，其分子分型主要分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型以及三陰性乳腺癌[2]。其中三陰性乳腺癌是IHC為ER(-)、PR(-)、HER-2(-)的乳腺癌，其發病年齡較小，在絕經前中青年女性中較常見，復發和轉移的風險相對較高。因其ER(-)、PR(-)不宜應用內分泌治療，同時her-2(-)不適合應用針對HER-2高表達的分子靶向藥物，雖然其對化療的敏感性相對較高，是目前僅有的全身性治療方式，但目前臨床尚無特效治療方案[3]。

齊元富教授從醫數十年，臨床用藥善于運用中醫學理論，發揮中醫整體調節多靶點治療的優勢，在防治三陰性乳腺癌轉移，提高患者生活質量，延長患者生存期限等方面，取得良好的療效。現將齊元富教授診治三陰性乳腺癌經驗論述如下。

1 病因病機

齊元富教授認為，肝郁脾虛、沖任失調是乳腺癌發病重要的內在因素，瘀毒內阻存在于三陰性乳腺癌病程發展的始終。本病好發于情志抑郁的中年女性，“乳巖乃七情所傷，肝經氣血枯槁之癥”。在經絡歸屬上乳頭屬足厥陰肝經，抑郁則傷肝，肝失疏泄則氣機不暢；乳房屬胃，胃喜燥主受納，脾主運化，脾胃升降失司，水凝成痰，痰濕內生；沖任之脈上貫于乳，系于肝腎，沖任失調則氣血虧虛，氣血運行失暢，以致氣滯、血瘀等病理產物日久瘀阻于乳中而成本病。《外科正宗》云：“又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核，名曰乳巖”。《景岳全書》曰：乳癌屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損，故初起小核結于乳內，肉色如故，其人內熱夜熱，五心發熱，肢體倦瘦，月經不調。若積久漸大，巉巖色赤出水，內潰深洞為難療。因此，三陰性乳腺癌的病機多是本虛標實，虛者多見肝腎不足；實者以氣滯、痰毒、血瘀為主。

2 辨證論治

齊元富教授認為當前三陰性乳腺癌應采用中西醫結合診療，將中藥作為手術和化放療的輔佐，定期篩查，做到早發現、早診斷、早治療，對于乳腺癌早期，有手術指征的患者要優先選擇手術切除治療，切除病變部位，防止其進一步發展。術后根據患者病情和病理學分期，進行化療和(或)放射治療，同時配合中醫藥治療，消瘤扶正，減少化放療的毒副反應，提高患者的身體素質，增強療效。晚期乳腺癌的患者，腫瘤已廣泛擴散、轉移，不適宜行手術切除治療，可根據患者身體素質和病情選擇合適的化療方案，同時配合中醫藥治療，以實現減輕患者痛苦，提高患者生存質量，降低化療毒副作用，延長帶瘤生存期限的目的。齊元富教授根據乳腺癌發生發展的病因病機，從辨病和辨證相結合，將中藥運用于三陰性乳腺癌患者術后及放化療后的治療過程中，總結出了以下治療思路：

2.1 疏肝解郁，健脾化濕 情志不暢，肝氣疏泄失司則氣機不暢；憂思傷脾，又因肝氣乘脾，脾失健運，水液升降失司，則痰濁內生，痰瘀內阻，凝結成塊，且多數患者患病后充滿憂慮、焦躁等情緒難以排解，易加劇病情的進展。臨床上表現為乳房結塊如石，胸脅脹滿作痛，情緒失司，脘腹脹滿，心煩喜嘔，不欲飲食，舌苔薄黃或薄白，舌有瘀點，脈弦。治以疏肝解郁，健脾化濕。齊元富教授治療過程中常應用疏肝解郁藥物，如柴胡、郁金、香附、木香、枳殼、佛手、百合等，同時配合健脾化濕藥，如黃芪、炒白術、太子參、黨參、炙甘草、炒薏苡仁等，疏肝健脾，恢復肝臟疏泄功能和脾胃運化功能。

柴胡，味辛、苦，歸肝、膽、肺三經。有疏散退熱、疏肝解郁之功。臨床上用于治療風寒、風熱感冒及虛人外感等的發熱以及虛熱證，少陽證，瘧疾寒熱，血虛肝旺、肝膽郁滯等證。現代藥理學研究表明，其提取成分能加快小鼠淋巴細胞的生長，提高腫瘤壞死因子的分泌水平[4]。柴胡多糖、柴胡皂苷可增強機體免疫力，降低細胞生長速度并限制小鼠移植的實體腫瘤的生長[5]。

佛手，味辛、苦、酸，歸肝、脾、胃三經，有舒肝行氣、醒脾和胃的功效。用于治療胸脅脹悶作痛、脘腹脹痛等癥。現代藥理學研究表明，佛手含揮發油、黃酮類等成分，可提高機體免疫功能，改善環磷酰胺所致免疫功能低下，促進淋巴細胞的轉化，提高外周血T淋巴細胞水平[6]，從而起到免疫調節抗腫瘤作用。

2.2 滋補肝腎，調和沖任 沖任上貫于乳，系于肝腎，肝腎陰虛則火旺，熱耗精血，精血虧虛，痰瘀凝滯，集結成核；沖脈為氣血之海，氣滯則血瘀，瘀滯乳絡而成本病。臨床表現為乳房腫痛，可觸及包塊，伴頭暈目眩，肢體麻木，胸脅隱痛，腰膝酸軟，耳鳴，乏力，舌淡無苔，脈弱。采用滋補肝腎，調和沖任的治法。齊元富教授臨床常應用枸杞子、黃精、石斛、女貞子、玉竹、麥冬等藥物滋腎水、養肝陰，阿膠、黃芪、黨參、仙靈脾、菟絲子等藥物調和沖任、補益氣血。

黃芪，味甘，歸肺、脾二經，具有補脾益氣，通調血脈的功效。用來治療脾虛失運，氣虛自汗，陰虛盜汗，氣血虧虛等癥。現代藥理學研究表明，黃芪含有皂苷類、黃酮類、多糖類、等多種化學成分，能顯著提高小鼠單核-吞噬細胞系統以及氫化可的松抑制后的細胞吞噬功能[7]。黃芪多糖能夠減慢肝癌細胞的增殖速度，抑制其生長。

黨參，味甘，性平，歸脾、肺二經，有健脾益肺，生津養血之功。用以治療脾虛胃弱，血虛津傷等證。現代藥理學研究表明，黨參多糖能增加免疫受抑小鼠體內血清抗體水平，對特異性免疫和非特異性免疫均有一定的積極作用[8]。

2.3 清熱解毒，活血化瘀 熱毒內生，熱耗氣血，氣虛運血無力，血凝為瘀，瘀久腐化，凝聚成毒，瘀毒內阻，日久發為乳巖。臨床表現為乳房潰破，疼痛劇烈，甚者流膿伴有惡臭，舌紅絳，苔薄黃，脈弦數。治以清熱解毒，活血化瘀。齊元富教授多使用獼猴桃根、白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、蜂房、蛇莓、白英等清熱解毒散結之藥，全蝎、蜈蚣、皂刺、浙貝、牡蠣、夏枯草、瓜蔞、牡丹皮等活血化瘀、軟堅散結之物。

白花蛇舌草，味微苦、甘，歸胃、大腸、小腸三經，有清熱解毒的功效。對瘡癰腫毒、咽喉腫痛等癥療效顯著。現代藥理學研究表明，白花蛇舌草水溶性提取物可抑制腫瘤細胞的生長，對環磷酰胺造成的免疫器官萎縮有恢復作用，且能促進脾淋巴細胞的增殖[9]，起到免疫調節和抗腫瘤作用。

夏枯草，味辛、苦，歸肝、膽二經，具有清瀉肝火，解毒散結之功。用于治療肝火上炎，瘰疬癭瘤等證。現代藥理學研究表明，夏枯草可抑制腫瘤細胞的增殖并能影響細胞周期從而誘導腫瘤細胞凋亡，達到抗腫瘤的目的[10]。

2.4 調節情緒，合理膳食 齊元富教授認為，對三陰性乳腺癌除應用藥物治療外，也應注意情志和飲食調節。在疾病治療過程中，正確對待腫瘤，保持良好健康的心態和愉悅的心情，適當運動，積極配合中西醫結合治療，提高生活質量，延長生存期。飲食上應均衡營養，平衡膳食，少食辛辣刺激性食物，適當補充富含優質蛋白質的食物，如魚、肉、奶、蛋等，適當攝入菌類食物以提高免疫力，多食新鮮蔬菜水果。

3 驗案舉隅

莊某，女，49歲，初診于2017年6月26日。2016年7月23日因“左乳腫塊”于當地醫院行左乳癌改良根治術，術后病理示：(左)乳腺浸潤性導管癌，Ⅲ級，基底細胞樣型，大小2.5cm×2 cm×2 cm，間質脈管內未見癌栓形成。腋窩(3/16)淋巴結內見轉移。免疫組化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)，ki-67陽性率約80%，p53(+)，CK5/6(+)。術后行ECT方案化療8周期，于2017年4月行25次放療。于術后至今，按需于齊元富教授門診診療。

初診：患者現頭暈、頭痛，前額目眶痛甚，潮熱自汗，五心煩熱，納眠一般，二便可，雙下肢乏力，近期體重增加。舌質青紫，苔白膩，脈弦。藥用：陳皮15 g，清半夏15 g，白術15 g，枳殼15 g，郁金15 g，莪術12 g，重樓15 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓15 g，白英15 g，生地黃15 g，玄參20 g，浙貝30 g。14劑，水煎服。

二診于2017年7月24日。患者服上方后無頭暈、頭痛，現胸悶作痛，四肢關節作痛，潮熱汗出，時有心煩，納眠可，二便調，體力一般，體重近期減輕。舌面瘀斑，苔白膩，脈弦。藥作：柴胡15 g，白術15 g，枳實12 g，皂角刺15 g，薤白24 g，瓜蔞15 g，元胡30 g，川楝子9 g，羌活12 g，白芍45 g，炒山梔12 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓15 g，白英15 g，佛手30 g，炒神曲30 g。14劑，水煎服。患者服上方后癥狀減輕，續服中藥14劑。

三診于2017年8月21日。患者現咽痛，動則背痛，雙下肢酸軟，納眠可，二便調，周身乏力，體重近期增加。舌質紅，苔稍厚，脈細。藥用：黃芪45 g，太子參30 g，重樓15 g，浙貝24 g，郁金15 g，莪術15 g，白術15 g，枳殼15 g，夏枯草15 g，陳皮15 g，清半夏15 g，威靈仙45 g，狗脊30 g，續斷30 g，補骨脂30 g。14劑，水煎服。服藥后患者述癥狀明顯改善，定期于門診服中藥治療至2018年8月29日。

按語：本患者癥見胸悶作痛，潮熱自汗，五心煩熱，舌青紫有瘀斑，苔薄白，脈弦，屬肝郁脾虛型，治以疏肝解郁，健脾化濕為原則，方中柴胡、枳殼、佛手疏肝解郁，黃芪、炒白術、太子參、黨參等健脾益氣，陳皮、清半夏燥濕化痰，郁金、莪術活血化瘀，重樓、白花蛇舌草清熱解毒抗腫瘤，齊元富教授具體分析患者病況，調整組方用藥，并囑患者注意情緒調節，保持良好心態，合理運動，以延長生存期。患者服藥至今按時復診，病情穩定。

4 小結

齊元富教授根據多年三陰性乳腺癌診療經驗，重視辨證施治，從整體出發，依據患者不同的病因病機，應用不同的治法，體現了中醫整體化和個體化原則，配合選用現代藥理研究證實的具有調節免疫、抗腫瘤作用的中藥，中醫與西醫相結合，既提高了臨床療效，又是對中醫的繼承與發展，為三陰性乳腺癌診療提供了思路。