葉建州運用小柴胡湯治療皮膚病經(jīng)驗舉隅

Δ

1.云南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，云南 昆明 650021；2.曲靖市婦幼保健院，云南 曲靖 655000；3.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

葉建州教授是國家中醫(yī)藥管理局第六批老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學及科研工作30余年。其臨床中不拘于經(jīng)方和時方，認為只要切中病機就可使用，必要時兩者合用，可提高療效。臨床運用小柴胡湯加減治療蕁麻疹、痤瘡、銀屑病、白癜風、斑禿、帶狀皰疹、扁平疣等常見病均獲得較好的臨床療效。現(xiàn)將其治療皮膚病的經(jīng)驗簡述如下，并舉隅驗案4則。

1 小柴胡湯病機認識

小柴胡湯來源于《傷寒論》，全書相關條文21條中大部分見于太陽病篇，《金匱要略》中也有涉及。小柴胡湯，系和解少陽之主方。其立方思想各家觀點不一，有針對病因、病機、病位分析，也有從組成、治療作用入手者。葉建州教授認為，《內經(jīng)》所言“少陽為樞”極為精當，少陽“樞轉出入”，小柴胡湯核心病機為少陽樞機不利，邪在半表半里，虛實并存。正如《傷寒論》第 97 條所言“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”，其他相關條文也揭示了無論是邪從表深入少陽，或是邪從厥陰外出少陽，均是在氣血不足于肌表基礎上的深入，但其程度未到衰弱于內，所以有正邪紛爭的情況[1]。正如薛己所言“若表不已,漸傷入里,里又未大甚,而脈在肌肉者,宜以退風熱開結滯之寒藥調之,或微加治風,辛熱亦得,猶傷寒在半表半里,而以小柴胡和解之意也”。

小柴胡湯可調和樞機、暢達三焦、清解半表半里之熱。皮膚病患者往往無外感病表里傳變的癥狀及病變過程，但雜病也可參照仲景六經(jīng)辨證體系進行辨證論治，根據(jù)臨床四診資料分析，病機符合少陽樞機不利，邪在半表半里，虛實并存者均可選用小柴胡湯。

對“但見一證便是”的理解，歷來爭議頗多，如成無己認為小柴胡湯方后注提到的胸中煩而不嘔、腹中痛、脅下痞硬、心下悸，小便不利、不渴，身有微熱、咳等 6 條或然癥為應用小柴胡湯的關鍵；陳修園則認為少陽病提綱證中提到的口苦、咽干、目眩為小柴胡湯主癥。也有學者根據(jù)文獻報道對不同學者視為小柴胡湯主癥的頻度進行了整理，還有學者運用邏輯回歸的方法對古代應用小柴胡湯治療成功及誤治的案例進行了分析，從正反兩方面揭示古代應用小柴胡湯的思路，從統(tǒng)計學方面提供了可借鑒的參考[2-4]，但仍不能準確地得出但見哪一癥或哪幾癥便可使用小柴胡湯。

葉建州教授認為，應強調臨床善抓主癥的靈活性，也應強調“一證”證據(jù)的充分性。寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔、嘿嘿不欲飲食為其主癥，脈弦為其主脈。但由于臨床的復雜性，平時特異性不明顯的癥狀，在特定病例中，有時會成為最終選方的關鍵點。所以，“但見一證便是”必須放在具體病例的臨床環(huán)境中分析，才不容易失之偏頗，重在符合小柴胡湯證病機——少陽樞機不利。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 具有規(guī)律性加重-緩解者 皮膚病中較少見到經(jīng)典的“寒熱往來”，葉建州教授把臨床具有一天之內緩解-發(fā)作交替出現(xiàn)的現(xiàn)象理解為廣義的“寒熱往來”，并作為小柴胡湯辨證眼目。如蕁麻疹，較多患者發(fā)作有時，伴灼熱瘙癢。服藥時間建議患者在病情發(fā)作前一小時“先其時而服”,不僅對急性蕁麻疹效果良好,對頑固難治的慢性蕁麻疹也取得較好療效。

2.2 依據(jù)發(fā)病部位辨 葉建州教授認為小柴胡湯可清瀉肝膽郁熱，使其從外或從里得以出路，故可用于治療發(fā)病部位在胸肋、頭頸、外陰、耳及耳周等部位，無明顯表證及里證者。

2.3 重視情志癥狀 精神心理因素是皮膚疾病發(fā)病的重要誘因，其發(fā)生發(fā)展與患者精神心理、個性特征、生活事件及社會環(huán)境有密切關系，不良情緒以抑郁、憂慮及緊張為主。部分皮膚病嚴重影響患者生活質量，導致或加重其不良情緒。因此，精神心理障礙不僅是皮膚病的致病因素，也可是皮膚病的病理產物，應引起足夠重視。

小柴胡湯主癥“心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔、嘿嘿不欲飲食”均提示患者有情志癥狀。需注意區(qū)別 “不欲飲食”與“不能飲食”，前者是由于少陽樞機不利，而非太陰病之“不能食”。“嘿嘿”也提示患者有抑郁的表現(xiàn)，因此對于臨床中除了皮膚病變外，以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)的患者，可使用小柴胡湯或與他方合用。

2.4 重視合方運用 葉建州教授認為，“有斯病用斯藥”，組方用藥，重在辨證，其目的是在中醫(yī)理論指導下，以方藥糾正人體的陰陽失衡、氣血失和、臟腑經(jīng)絡失調而達到“以平為期”，故而不拘泥于經(jīng)方時方或經(jīng)驗方，也不拘泥于原方劑量或比例。認為皮膚病多夾濕、熱、風，病久者多夾瘀、痰、郁，用藥根據(jù)病情靈活多變，辨證為少陽樞機不利并兼夾以上因素者，以小柴胡湯分別合用利濕、清熱涼血、祛風、活血化瘀、化痰等方藥。

3 驗案舉隅

3.1 案例1 患者付某某，男，54歲，因“反復軀干、四肢水腫性紅斑驟起驟消，癢2年”就診，患者兩年前無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)大小不一，形態(tài)不一水腫性紅斑，約3小時左右可自行消退，夜間及受熱后加劇，口服多種抗組胺藥可暫獲效。口干口苦，納食和睡眠尚可，二便調，舌紅，苔薄黃，脈弦。診斷為慢性蕁麻疹，辨證為少陽樞機不利兼夾血熱，方選小柴胡湯加減(柴胡15 g，黨參10 g，黃芩12 g，法半夏12 g，大棗10g，炙甘草10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，白鮮皮20 g，刺蒺藜20g)。服藥3劑后皮損發(fā)作明顯減少，面積縮小，約40分鐘可自行消退，效不更方，繼予上方加減治療，6劑后無皮損發(fā)生，隨訪2月無復發(fā)。

按語：慢性蕁麻疹多從風熱蘊膚、風寒蘊膚、營衛(wèi)不調、血虛生風論治。本案患者病程長，經(jīng)多種治療效果不佳，受熱后水腫性紅斑驟起，發(fā)作有時，數(shù)小時后自行消退不留痕跡，符合 “寒熱往來”的特點，再結合口干口苦、脈弦，辨證為少陽樞機不利；再者皮損紅，遇熱加劇，舌質紅，有兼夾血熱之象，故治以小柴胡湯加清熱涼血之品而獲效。

3.2 案例2 患者李某某，女，47歲，因“由頭面部紅斑水皰疼痛2天”就診，患者2天前無明顯誘因右頭面部出現(xiàn)兩片鴿蛋大小紅斑，伴疼痛，紅斑逐漸增大增多，其上出現(xiàn)綠豆大小水皰，以耳部為重，無面癱，無發(fā)熱惡寒，納食正常，睡眠欠佳，二便調，舌質紅，苔白，脈弦。診斷為“帶狀皰疹”，辨證為肝膽郁熱，予小柴胡湯加減(柴胡15 g，法半夏12 g，黨參10 g，黃芩12 g，炙甘草10 g，大棗10 g，延胡索12 g，郁金10 g，重樓10 g)。服藥3劑后復診，皮損部分消退，疼痛明顯減輕。未出現(xiàn)面癱，納食正常，睡眠改善，二便調。舌質紅，苔白，脈弦。效不更方，繼以上方3劑后復診，水皰基本結痂脫落，紅斑減輕，疼痛不甚。

按語：該案患者為發(fā)生于耳支的帶狀皰疹，如果不及時有效治療，可能發(fā)展為Ramsey-Hunt綜合征(累及膝狀神節(jié)， 出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)癥者)。根據(jù)其發(fā)病部位，皮損紅斑水皰，舌紅脈弦，辨證為肝膽濕熱，予小柴胡湯調節(jié)樞機，使肝膽濕熱得以有出路，再佐以解毒散結，行氣止痛之品而獲良效。

3.3 案例3 患者孫某，女，56歲，因“面、雙手背色素脫失斑2年，加重2月”就診，患者兩年前發(fā)現(xiàn)面部，雙手背數(shù)片黃豆至板栗大小色素脫失斑，未予重視，2月來皮損明顯增多、擴大，局部無瘙癢疼痛，納食少，情緒低落，眠差多夢，二便調。查：面部、雙手背核桃至巴掌大小類圓形或形狀不規(guī)則色素脫失斑，其上部分毳毛變白，無紅斑、鱗屑，舌紅，舌邊淡，脈弦。診斷為“白癜風”，辨證為少陽樞機不利，兼有氣虛血瘀，予小柴胡湯合白癜風合劑(柴胡15 g，法半夏12 g，黃芩12 g，黨參10 g，大棗10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，黃芪20 g，雞血藤15 g，丹參20 g，制何首烏15 g，蒺藜30g)。服藥6劑后面部皮損明顯復色，雙手背復色不明顯，服藥12劑后，面部皮損已不明顯，雙手背少量復色，患者甚為滿意。葉建州教授認為本例患者有不欲飲食、情緒低落、脈弦等少陽樞機不利的癥狀，用小柴胡湯以疏調氣機。另外，本病日久，兼有氣虛局部血脈不通，通過益氣活血、重用風藥，可通經(jīng)絡，從而達到治療作用。

按語：白癜風易診難治，目前多從氣血失和、脈絡瘀阻著眼論治。葉建州教授認為本例患者情志癥狀明顯，不欲飲食、情緒低落、脈弦，為少陽樞機不利，用小柴胡湯以疏調氣機。另外，本病日久，兼有氣虛局部血脈不通，合用經(jīng)驗方"白癜合劑"(由黃芪、丹參、蒺藜、雞血藤、制何首烏組成)，益氣活血的同時，重用風藥，可通經(jīng)絡。二方合用，共奏疏利通達之功。

3.4 案例4 患者李某，男，33歲，因“面、軀干、四肢紅斑、丘疹、滲出、結痂，癢時輕時重1月”就診，患者1月前無明顯誘因面、軀干、四肢出現(xiàn)大小不一紅斑、丘疹、滲出、結痂、癢，經(jīng)用藥(具體不詳)無明顯效果，皮損逐漸增多，口干口苦，心煩、脘腹脹悶不適，納食少，睡眠可，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈弦。診斷：泛發(fā)性濕疹，辨證為少陽樞機不利夾濕，方用小柴胡湯合五苓散加減(柴胡15 g，法半夏12 g，黃芩12 g，炙甘草10 g，黨參10 g，生姜10 g，大棗10 g，桂枝15 g，土茯苓30、豬苓15 g，炒澤瀉15 g，白術12 g，刺蒺藜20g)，服藥3劑后皮損明顯減輕，瘙癢緩解，心煩、脘腹脹悶減輕。隨后依上方加減治療10劑后皮損消退。葉建州教授認為本例患者口干口苦，心煩、脘腹脹悶不適，納食少，脈弦等為少陽樞機不利之征，皮損有較多滲出，苔白膩為夾濕之象，選用小柴胡湯疏調少陽樞機，合用化濕行水的五苓散，使三焦通利，水液代謝正常而起效。

按語：濕疹病情遷延難治，從患者皮損有較多滲出，苔白膩來看，有濕邪致病的特點，濕既可從外感受，也可由內而生，外可在肌表皮毛，內可壅五臟六腑。口干口苦，心煩、脘腹脹悶不適，納食少，脈弦等為少陽樞機不利之征，因少陽樞機不利，濕在中焦，困遏脾運而發(fā)病，故當疏解少陽，兼以利濕。選用小柴胡湯疏調少陽樞機，合用化濕行水的五苓散，使三焦通利，水液代謝正常而起效。

4 小結

部分常見皮膚病易診難治，遷延不愈，反復發(fā)作，嚴重影響患者生活質量。隨著時代變遷，生活水平及生活方式的變化，疾病譜及病因也發(fā)生了相應變化。正如戴麗三所言:“病無常法，醫(yī)無常方，藥無常品，概因病無常形，需唯變所適，靈活變動，毫無偏執(zhí)。”臨床中需重視全面采集病情資料，凝練主癥，審證求機，在應用經(jīng)方時做到“方機對應”，從而收到良好的效果。