洪霞名中醫治療小兒過敏性紫癜證治經驗

陜西省安康市中醫醫院，陜西 安康 725000

洪霞名中醫是國家級第五批師承指導老師，從醫執教數十年，學驗俱豐，不但善于治療兒科常見病，對一些兒童急難重癥的治療也有獨特的見解。過敏性紫癜是以毛細血管和小動、靜脈為主的變態反應性疾病，臨床以皮膚紫癜、胃腸道癥狀、關節腫痛和腎臟損害為主要表現。屬于中醫學“血證”范疇。由于本病虛實夾雜，病多反復，稍一認證不準，用藥不確，則遷延難愈，甚至導致不良后果[1]。因此，必須注意認真辨證，方能萬舉萬全。茲將洪霞教授經驗簡述如下。

1 臨證經驗

1.1 清熱涼血，勿忘宣氣透營 小兒過敏性紫癜一般多為內有伏熱，兼感時邪而發。邪熱傷絡，血不循經，為其主要發病基礎。陽絡傷則吐血，陰絡傷則溢血：上出則為吐衄，下出則為便血：瘀而不行則為蓄血，溢于皮膚則為發斑。治斑之法，古有犀角地黃湯、化斑湯、消斑青黛飲等，多以清熱涼血為法。而重癥紫癜，除四肢紫斑遍發之外，往往伴有發熱吐逆、戰栗譫妄等癥，臨床體驗，單以清熱涼血，每多療效不佳[2]。洪霞對此類病兒，除予清熱涼血之外，還注意宣氣透營，以防苦寒直折，阻遏氣機。臨床常以清營湯化裁，去方中紫丹參、川黃連，加生石膏、知母、鮮茅根而收效。清營湯長以清營解毒、透熱養陰，適用于溫邪由氣入營，熱傷營陰，血絡受損，血溢肌膚而見身熱神煩、發斑發疹等癥。

1.2 宣風祛濕，注意涼血潤燥 過敏性紫癜除紫斑遍發之外，常兼有關節腫痛，腫痛部位多見于膝關節、踝關節，腫痛難忍，伸屈不收，影響肢體運動。從其外貌似屬風寒濕邪客于經絡、筋脈，導致氣血運行不暢所致。本以羌活勝濕湯、蠲痹湯宣風祛濕為治。但該病并發關節腫痛，與一般所謂風寒濕三氣雜至而為痹的關節痛不同。洪霞教授遇及此類病兒，若關節腫痛伴有發熱時，常以玉女煎化裁，旨在清熱通絡、涼血潤燥，以顧血證之本。方中生石膏辛涼解肌、清熱涼血化斑；生地涼血生津以濡其筋脈；牛膝性善下行，活血通絡；知母、麥冬取其質柔性平，以潤其燥。臨床上常配秦艽、晚蠶沙、松節、木瓜等宣風祛濕而奏效。待關節腫痛緩解之后，多以柔養肝腎之陰而收功。

1.3 久病致虛，忌壅補，宜健運 紫癜遷延不已，病情反復發作，常可出現紫斑黯淡，腹痛便血，面色不華，神疲納呆，舌質淡紅，脈多虛軟等虛候。傳統治療常以歸脾湯益氣攝血。洪霞教授認為，小兒過敏性紫癜雖延久致虛，但幼稚之體，質多屬陽，虛而不受補者居多，其腹痛之癥，乃瘀血內阻，腸胃功能紊亂所致。若過投參、芪、甘草甘溫香燥之品，勢必更傷及絡。臨床常以香砂平胃散、芍藥甘草湯相互為用。其中木香、砂仁和胃醒脾；陳皮理氣健脾；厚樸苦能下氣，辛能散結，溫能燥濕，善除胃中滯氣；加芍藥以補血斂陰，柔肝止痛；甘草借其甘緩之性，緩急止痛。臨床隨癥化裁，每多奏效。腹痛嘔吐緩解之后，常以芎歸膠艾湯化裁，補肝血，滋腎陰，潤肺燥，以善其后。

1.4 滋陰固腎，兼顧調理脾胃 過敏性紫癜，遷延時久，纏綿不愈，有相當一部分病兒，于皮疹消退后并發紫癜性腎炎，出現浮腫、尿少、血尿、蛋白尿等癥。臨床治療比較棘手。“紫癜性腎炎”是由于營血內耗，傷及腎陰，陰不足而陽不振，陽不振遂致肺、脾、腎氣化功能失調[3]。它與呼吸道感染、皮膚膿腫而引起的小兒急性腎小球腎炎之肺失治節，濕熱下注，或熱毒內侵，血絡受損迥然不同。因此，傳統治法如銀翹散、四苓散、八正散、導赤散等疏風清熱、涼血利濕之劑，每多罔效。治療“必伏其所主，而先其所因”，法宜滋陰固腎，兼顧調理脾胃，方為上策。洪霞教授多以歸芍地黃丸、平胃散相互化裁為用。地黃丸為補腎陰的代表方劑，加當歸、杭芍者，取其補血斂陰，以顧營血之源；配陳皮、厚樸、甘草者，既可矯地黃丸之膩，又可調和脾胃之升降樞機，促進生化之源。

2 驗案舉隅

患兒余某,女,5歲。住院號1707057。患兒因四肢及臀部紫癜兩周，于2019年3月6日由門診收入院。患兒2周前貪食魚蝦等海鮮后四肢及臀部皮膚出現紅色皮疹，呈點狀，突出皮膚，雙側對稱分布。左側膝關節有腫痛，無發熱，無腹痛，納可，二便調。于當地縣醫院診斷“過敏性紫癜”，住院1周余，查心電圖、肝腎功能、血尿便常規及胸片大致正常。給予苯海拉明、酚磺乙胺等藥治療效不佳，轉診于我院，見四肢及臀部皮膚散在紅色皮疹，無腹痛、關節痛，納可，二便調，舌紅、苔黃，脈浮數。查體：四肢及臀部皮疹散在，以臀部為著，高出皮膚，壓之不褪色，對稱分布，關節無紅腫。心肺未聞及異常，腹軟，肝脾未及。西醫診斷：過敏性紫癜；中醫診斷：紫癜(風熱傷絡)。治法：疏風清熱、涼血消斑。組方：銀花12 g，連翹10 g，荊芥8 g，薄荷(后下)5 g，桔梗10 g，紫草10 g，赤芍10 g，丹皮8 g，羌活8 g，生石膏25g(先煎),知母8 g，蟬衣6 g，甘草6g。用法：水煎服,日1劑。6劑后明顯好轉,3月13日原皮疹明顯消退，且無新的皮疹及其他異常，繼服3劑藥后，痊愈出院。

按：洪霞教授認為此例患兒屬陽證發斑。小兒形體不足，氣血未充，衛外不固，易受外邪入侵，外感風熱后再兼飲食不當，貪食魚蝦，熱毒內蘊，郁于血分，灼傷絡脈，血不循經，滲于脈外，積于皮下所致。觀患兒舌脈等征象辨為風熱傷絡型，故治以疏風清熱、涼血消斑。臨床以銀翹散加味治療，洪霞教授認為除以清熱涼血之外，還應注意宣氣透營，以防苦寒直入，阻遏氣機，故加以生石膏、知母以清解氣分熱收效。

3 小結

過敏性紫癜是以毛細血管和小動、靜脈為主的變態反應性疾病，臨床以皮膚紫癜、胃腸道癥狀、關節腫痛和腎臟損害為主要表現。屬于中醫學“血證”范疇。恩師洪霞教授認為本病虛實夾雜，病多反復，必須注意認真辨證，并總結了清熱涼血，勿忘宣氣透營；宣風祛濕，注意涼血潤燥；久病致虛，忌壅補，宜健運；滋陰固腎，兼顧調理脾胃的四大中醫治則，臨證運用，每獲效驗。