龐國明運用犀角地黃湯治療2型糖尿病合并齒衄臨證思路初探

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1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008；2.開封市中醫院，河南 開封 475000

糖尿病發病率逐年上升，糖尿病合并口腔疾病，作為第六大并發癥而存在，是導致死亡率、致殘率高主要的原因，嚴重影響糖尿病患者的生活質量[1]，其雙向關系成為人們長期研究的課題，二者互為因果，一方面血糖可誘發加重口腔疾患，另一方面口腔疾患一定程度導致血糖難以調控?；耍瑥氖屡R床、科研、教學、工作40余載的龐國明(教授、主任醫師、享受國務院有突出貢獻特殊津貼專家，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師；河南省首批名中醫)運用犀角地黃湯治療2糖尿病合并齒衄，臨證效驗，筆者幸伴案側，現將臨證思路總結如下。

糖尿病合并齒衄屬于中醫學“血證·齒衄”類別，現已列入中醫內科學“血證”范疇。非外傷致齒齦齒縫出血稱為齒衄，別稱牙衄、牙宣。齒衄多隸屬陽明經病證，陽明經入于齒齦，齒為骨之余，故齒衄多從胃腸、腎二臟論之，病因多由牙齦局部病變或全身疾患所致。龐國明教授認為2型糖尿病合并齒衄之源多由陽絡受損，“陽絡傷則衄血”，故臨證多從血分證論治。

1 中醫病因

1.1 齒衄從齒病論及，易感外邪 概齒病之證機多感受外邪，其分寒、熱之別。其一感受熱邪?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸斑h行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，則熱舍于腎……腎熱者色黑而齒槁?！碧悄虿』蛩伢w陰虛、氣陰兩虛、濕熱中阻，加之風寒暑濕燥火之外邪復侵，可并發口腔疾患。多由于火熱之邪，耗津損氣，腎主骨，齒為骨之余，熱舍于腎故牙齒枯槁。其二感受寒邪。《素問·奇病論》曰：“當有所犯大寒，內至骨髓……腦逆故令頭痛，齒亦痛?！逼溲愿惺芎?，寒邪上逆腦髓，可致牙齒疼痛諸病。

1.2 內邪化疾 口腔疾患多從心、脾論之?！秲冉洝分休d：“諸痛癢瘡皆屬于心。”心氣通于舌，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱及心脾，其氣沖于口舌，故多見口舌生瘡。其亦從虛、實而論。其一因虛致疾:少陰腎水虧虛，心腎不交則陰虧，虛火上炎，故多口舌牙患；消渴為患，陰虛血熱，血滯脈道，瘀血叢生，溢于脈外多見齒衄、肌衄，或一派瘀象。其二濕濁中阻、濕熱內蘊，日久濕熱瘀結，故現口臭、出血、潰瘍。陽明經之經絡循行均過齒，經絡受邪，邪氣亦可循經上擾，故齒病。如《靈樞·經脈》又言:“大腸手陽明之脈，其支者……入下齒中……是動則病齒。”《景岳全書·血證》中言:“血從齒縫牙齦中出者為齒衄,此手足陽明二經及足少陰腎家之病?！?足陽明胃經、手陽明大腸經分別入上、下二齒,牙齒為骨之余,屬腎所生。故臨證辨治齒衄多從心脾二臟論治，從胃、大腸、腎三經辨之。

1.3 衄血多由絡脈傷 《靈樞》中：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血?！标柦j由手、足陽經分出，多指上行位置相對較淺的絡脈；陰絡則由手、足三陰經分出，多指下行位置較深的絡脈。衄血是指鼻、齒齦、耳、舌及肌膚等處不因外傷導致的各種出血的病證，因出血部位的不同，臨床又有鼻衄、齒衄、耳衄、舌衄、肌衄之別。通常陽絡受損，血不循經，其出血有向上、向外的特點，向上溢于諸竅，向外溢于肌膚，故致衄血。下行的或位置較深的絡脈受損，血不循絡，其出血有向下、向內的特點。內溢于臟腑，下泄于腸道，發為便血；溢于膀胱則尿血，二者合成后血。衄血多有絡脈傷，臨床辨證可通過不同出血部位，推及臟腑何絡損傷，故龐國明教授認為糖尿病合并齒衄多由絡脈損。

2 現代認識

現代醫學[2]認為，由于糖尿病患者調節免疫能力下降，較容易受到致病性細菌和病毒侵襲。高血糖可增加包括口腔組織在內，全身中小血管基膜的厚度，降低局部氧分壓，輔助厭氧菌生長繁殖，當口腔有創面的時候造成局部感染的發生。葡萄糖是天然良好的細菌培養基，容易造成細菌在粘膜、皮膚上生長繁殖。一般糖尿病患者傷口愈合障礙，不利于傷口的恢復，最終導致口腔疾病的產生。糖尿病患者因為口腔中內環境紊亂，一定程度上會加劇病原微生物的滋生，從而加重牙周炎癥，導致血管內皮受損，引起相應的微血管病變，引起牙齦組織缺血缺氧，產生炎癥反應，情況嚴重者，機體產生特異性抗炎反應，最終致胰島素敏感性降低，故血糖升高。因此，糖尿病與口腔疾患二者相互影響，常常遷延不愈。

3 方解

犀角地黃湯源于孫思邈《備急千金要方》，方劑組成含犀角、生地黃、芍藥、牡丹皮。該方適用于熱毒熾盛、熱入血分。心主血，主神明，熱入血分，一則熱擾心神，致躁擾昏狂；二則熱邪迫血妄行，致使血不循經，溢出脈外而發生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，離經之血多為瘀血；三則血分熱毒耗傷血中津液，血因津少而濃稠，運行澀滯，漸聚成瘀，故舌紫絳而干。方中用味苦咸寒之犀角為君藥，清熱涼血、瀉火解毒，寒而不遏，直入血分，使火平熱降、涼血解毒則血自安。臣以生地黃味甘苦性寒，清熱涼血，滋陰生津，能清能補，既助君藥解血分之熱，又善走血分，止血復已失之陰血。白芍味苦酸性微寒，養血斂陰，助生地黃泄熱涼血；丹皮苦辛微寒，清熱涼血散瘀，與芍藥共為佐使藥。此際亦如葉天士所論“入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！鄙⒀獎t瘀自化，熱清則血故安，同時滋陰以助水長，水盛則火自熄，故治則以清熱涼血、活血散瘀為大法。且現代藥理研究表明犀角地黃湯具有抗癌、護肝、調節免疫、改善炎癥微環境、調節代謝、抗凋亡、促進增殖等功能[3]。

3 2型糖尿病合并齒衄治療

3.1 主方調糖，犀角類方涼血止血 龐國明教授認為2型糖尿病合并齒衄，概重視不足，三低存在，缺乏管理，中醫發掘欠深是糖尿病性口腔疾患所面臨的重要問題，基此，其“未病先防”不可小覷。其一控制血糖、消除誘因；其二提早就醫，既病防變；清潔口腔，適宜用具。其治未病理念貫徹始末。2型糖尿病臨證分為盛傷津證、氣陰兩虛證、肝郁脾虛證、痰濁中阻證、濕熱內蘊證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證7個證型[4]。臨床主張“方證對應”理念，即一證一主方，臨床合并齒衄時，辨證予犀角地黃方加味，概取“血遇寒則凝，遇熱則行，甚破血道”之意，輔助臨床。

3.2 齒衄臨床虛實分治，派生各癥 實證屬胃火熾盛致腫痛出血者，多喜犀角地黃湯化裁。心主血脈，主神明，熱伏血分，熱擾心神、熱傷血絡、熱毒耗傷津血，瘀血故現。從中醫角度看，“2型糖尿病合并齒衄從瘀論治”是一種理念上的開拓與創新，它對提高中醫藥治療消渴病有著較好的應用前景，龐國明教授亦認為“血瘀是造成多種合并證的主要原因”，取化瘀之法概取治未病之意。同時可酌情配伍清熱涼血之品，如茜草、牡丹皮、赤芍、水牛角等，此類中藥祛瘀、清熱并行，二者協同，與消渴之清熱養陰大法頗為契合。虛證多病久陰血虧虛，可選當歸、丹參之類以養血祛瘀。但應注意對于桂枝、紅花、桃仁等性溫燥之活血祛瘀藥應當慎用，以防其助火損陰，而犯虛虛之戒。基此龐國明教授指出臨床辨治2型糖尿病合并齒衄熱入血分證，非犀角地黃湯不能資，其活血散瘀與涼血并行，清熱血寧而無耗血之弊，涼血止血而不留瘀。

3.3 內外合治 ①漱口方：汴菊花3 g，蘇薄荷3 g，三七花3 g，泡水漱口，用于治療牙周炎、口臭、牙齦出血等。三七花素有化瘀活血兼止血之效，使止血而無滯血之弊，活血而不加重其動血之勢，其雙效性成為血證之要藥。血遇熱則行，汴菊花、蘇薄荷等量，取其疏散風熱之效，熱驅則動血之力減，菊花兼有清熱解毒之效。②引火歸元貼。以訶子肉∶吳茱萸∶川黃連∶冰片=3∶ 1∶ 1.5∶0.5，研沫，姜汁調勻貼足心涌泉穴用于治療口腔疾患。齒衄概火熱之邪攻于上，熱傷陽絡，絡脈傷則衄血，龐國明教授善用引火歸元貼、肉桂等引火、熱之邪下行，取其釜底抽薪之妙。

3.4 糖尿病合并齒衄，重在預防 糖尿病與齒衄密切相關，當血糖調控欠佳，容易復發口腔疾病，甚至難以痊愈。調控血糖是糖尿病病人保持口腔健康的根本，因此糖尿病患者除需要加強血糖調控外，日常需關注口腔衛生，定期行口腔檢查，是貫穿糖尿病治療中的重要階段。定期就醫，每半年至少做到1次常規體檢，指導患者牙齒清潔工具及其合理使用。

4 典型病例

患者鄭某，男，48歲，于2018年7月19日初診。2型糖尿病病史1年余，服用二甲雙胍緩釋片0.5 g，早晚各1片，平素未規范管理血糖。慕名龐國明教授來尋求純中藥治療?？滔掳Y：多飲、口苦、口黏，牙齦紅腫，晨起刷牙牙齦出血，納可，多夢，易急躁，大便黏滯不爽，夜尿1次，舌質紅，舌邊尖有紅點，苔黃膩，脈弦滑。查空腹血糖( FPG) 9．4 mmol/L，餐后2 h血糖( 2hPG) 15.5 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)7.2%。診斷為消渴病，辨證屬濕熱內蘊兼血熱證，治以清熱化濕、涼血止血、和中調糖。方藥:清熱化濕調糖飲合犀角地黃湯加減：川黃連30 g，姜厚樸10 g，炒梔子10 g，丹皮15 g，淡豆豉20 g，水牛角30 g，姜半夏10 g，蘆根50 g，薏苡仁50 g，生地15 g，炒黃柏10 g，川牛膝45 g，升麻6 g，白芍15 g，佩蘭10 g，生甘草3g。顆粒劑，10劑，日1劑，水沖服，早、晚溫服。二診：2019年7月29日，近日測FPG 7.0～8.1 mmol/L，2h PG 8.3～9.6 mmol/L，急躁未見，牙齦紅腫消失，晨起刷牙牙齦出血次數較前明顯減少，大便粘滯不爽好轉，去炒黃柏加炒白術15 g繼服10劑。三診：2019年8月9日，測FPG5.8～6.9 mmol/L，2hPG7.0～9.8 mmol/L, 患者未訴牙齦腫痛，偶有牙齦出血。上方繼服10劑?；颊唛g斷復診調控血糖，牙齦出血未現。

按語：患者嗜食肥甘，傷及脾胃，運化失職，濕郁生熱，化燥耗液，發為消渴。濕熱蘊脾，熱傷血絡則齒衄。治療上其一清熱燥濕、涼血止血，祛除濕熱、血熱之邪以治標，且可防其進一步遏阻脾氣之轉運；其二健脾益氣以強健脾胃之運化。方中黃連清熱燥濕，厚樸行氣化濕，共為君藥。半夏燥濕降逆和胃，薏苡仁性涼，健脾清熱祛濕以止煩渴，黃柏苦寒以清下焦濕熱，水牛角直入血分，清熱涼血，寒而不遏，使火平熱降則血自安，共為臣藥。川牛膝偏走下焦，引熱下行，活血通經，山梔清宣胸膈之郁熱，生地、丹皮清熱涼血兼生津除煩，淡豆豉味甘性寒，善宣發郁熱而除煩，白芍苦酸性寒，養血斂陰，助生地黃泄熱涼血散瘀，蘆根甘寒質輕，清熱和胃除煩，佩蘭芳香化濕，醒脾開胃，共為佐藥。升麻升舉清陽，暢達氣機，甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，清熱祛濕涼血，則濕熱祛、血熱安、脾胃和，則血糖自平、齒衄自愈。

5 小結

臨床針對2型糖尿病合并齒衄的診療，中醫四診不可小覷，龐國明教授尤其重視問診，常詢問患者是否牙齦腫脹、出血，囑患者呲牙望其牙齦色澤及形態、聞異常、特殊氣味等，結合患者臨床諸證及舌脈，辨證中藥方劑，一證一方調糖，中醫辨證思維觀貫徹始末，以犀角類方攝血。同時藥效學研究表明,犀角地黃湯(以水牛角代替犀角)具有解熱、抗炎、抗變態反應、保肝、改善微循環及增強免疫、降低血管內皮細胞黏附分子的作用[5]，這與2型糖尿病合并齒衄的病機有較好的相關性，因此龐國明教授運用犀角地黃湯治療2型糖尿病合并齒衄臨證思路值得臨床參考。