補腎為本治療腦小血管病

王喜紅，李喜情，何金明，胡華,2*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指腦內小血管病變所致的疾病，病變血管特點為直徑介于40～200 μmm之間，包括產生于小動脈、小靜脈以及毛細血管等疾病。隨著核磁共振等影像學技術的發展，腦小血管病的檢出率逐年升高，目前認為現今血管性癡呆及年齡相關性認知功能減低的主要原因可歸咎于腦小血管病，數據表明腦小血管病占所有缺血性卒中的10%～30%[1-4]。臨床觀察顯示其臨床表現無明顯特異性，早期可表現為純運動性偏癱、單純感覺障礙等，或者可伴發頭暈、認知障礙、血管性癡呆、步態異常、帕金森樣癥狀及排尿障礙等多種非特異性表現。現有腦小血管病發病機制研究表明，血管內皮功能障礙、血腦屏障功能受損、缺血和低灌注損傷及遺傳因素等與腦小血管病發病相關[5]。根據腦內神經血管病變的特征情況表明腦小血管病與腦卒中、認知功能障礙、姿勢步態異常及腦組織老化等疾病的發生密切相關。因腦小血管病臨床癥狀多樣，病理早期可無明顯表現，故治療多歸納與中風、癡呆、震顫等疾病的治療中，臨床效果不甚滿意。中醫強調治未病，故可通過中醫藥早期干預腦小血管病，以減少疾病后期卒中、癡呆、自主神經功能障礙等發病率，發揮中醫藥治療心腦血管疾病的獨特優勢。本文將從中醫角度認識腦小血管病并探究腦小血管病的中醫治療思路。

1 病名及病因病機認識

根據腦小血管病臨床癥狀，本病可歸屬于中醫“癡呆”“中風病”“顫證”“眩暈”等范疇。腦小血管病從西醫角度來看病變部位在腦，中醫認為病變除責之于腦亦責之于腎，兼與中焦脾胃相關。腦為奇恒之腑，又稱為“元神之府”，其位置居顱內，由髓匯集而成，與脊髓相連，與全身的髓都有密切的關系，“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。”“諸髓者，皆屬于腦。”髓充溢于腦，腦之功能主使于髓。《素問·生氣通天論》載“是以圣人陳陰陽，經脈合同，骨髓堅固，氣血皆從”人體氣血化生除與脾胃運化息息相關，骨髓亦協同為之，是以髓之乏源，氣血虧虛，腦絡失養亦可見神機失用，頭目不利，視物昏眩等。腎主骨生髓，上通與腦，腎精稟賦先天，并受脾胃濡養，腎之興衰，不僅影響骨骼發育，亦影響腦髓、脊髓充盈。腎與腦髓不僅是化生關系，而且在經絡、結構上相互連接，并且存在著升降互濟關系[6]。腎衰則生髓不足，腦竅失養，髓海空虛，脛酸乏其功能失常，則表現為記憶減退，運動失常，感覺異常等。《靈樞·營衛生會》有言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”。中焦脾胃除化生氣血，具斡旋氣機之功，是人體氣血、陰陽、水火、氣機升降的關鍵樞紐。氣機升降平衡，則清氣得升、濁氣得降，后天水谷精微運行周身內外，五臟得榮，腎氣充沛加之五臟六腑安和則腦之生髓有源[7]。

綜上所述,本病多見于中老年人，中年之后，中焦漸衰，元氣不充，五臟不榮，腎氣虧虛，精水失源，髓海空虛，腦內虛火自擾，氣機紊亂不通，腦絡失養而萎，氣血不達而澀，瘀阻內生而生本病。本病非單一臟腑之過，治療當從腎論治，協調各臟腑，延緩及改善癥狀。

2 中醫治療

腦小血管病中醫看來以腎虛為本，兼見中焦脾胃臟腑功能虛衰，治療上以補養為本，然因常有因虛致實之勢，在補益同時需兼顧理氣、化痰、活血化瘀，補而不加增擁堵之勢，疏而不衰元氣之本。中醫治療需重視補益腎臟，協調周身臟腑，彌補后天不足，延緩腎虛之勢，緩解病之癥狀。其根在腎，治療重視整體觀念，常統籌心、肝、脾胃等臟腑組織，補腎固本，伐壅實之邪。

2.1 寧心補腎

心腎相關理論，萌芽于先秦兩漢時期，彼時醫家受陰陽五行學說及樸素哲學理論的影響提出心腎五行及陰陽歸屬，并提出心腎基本功能。隨著社會變遷，心腎相交理論逐漸建立，晉·皇甫謐在《針灸甲乙經》中首次提出:“夫心者，火也；腎者，水也，水火既濟”之論，明確心腎水火屬性以及兩者間相互作用的關系，宋代醫家基于五行生克相互影響以及心腎氣機升降理論的提出調理脾胃升降調節心腎水火。明清時期心腎相關理論方藥學得以發展[8]。《素問·六節臟象論》載:“心者,生之本,神之變也”心主神明，思神志，主思慮，為元神之府。而中醫認為心腎相交，《景岳全書》載:“陽統乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精。”指出腎精虧虛可導致心氣虛，故流有“欲補心必先實腎，欲補腎必先寧心”的經驗。在經絡學中“督脈者，起于少腹以下骨中央，……其絡循陰器……，貫脊屬腎，與太陽起于目內眥，上額交巔，上入絡腦，還出別下項，循肩髆，內夾脊抵腰中，入循膂絡腎……其少腹直上者，貫臍中央，上貫心入喉。”表明心腦腎三者通過督脈聯系，因此三者在生理、病理上有著密切的關系。更有近現代學者提出心-腦-腎軸的概念。故對于腦小血管病合并心虛不寧的老年患者，配合以寧心安神的中醫治則，心寧則神靜，寧神兼補腎改善病者情志狀態，對于用來指導臨床癥見心悸動、志煩亂、臥不寧的老年患者治療，可有顯著療效。我科臨床應用中常用左歸丸為基礎方，根據腎精虛損程度適度增益填精髓之品，如淫羊藿、補骨脂、紫河車等，兼見心神不寧者，可予以增味茯神、磁石、牡蠣、珍珠母等。

2.2 補腎健脾、益氣生精

脾腎相關理論首見于《內經》《難經》，漢代張仲景于行醫中發揮豐富，奠定了脾腎相關理論的基本框架，后宋元明時期，各代醫家在基礎上各有發揮，提出諸多理論豐富脾腎理論。至近現代當代著名中醫藥學家鄧鐵濤教授明確提出“五臟相關學說”，中醫脾腎相關理論是中醫五臟相關學說的重要組成部分，同時現代研究脾腎相互影響的機制是通過腦腸肽瘦素(Leptin)-瘦素受體(Ob-R)-神經肽Y(NPY)軸實現的，為脾腎相關的腦腸軸理論提供了有力支撐[9]。《三因極一病證方論》載:“脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘。”脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎二者相互滋長。腎陽溫煦周身，尤賴中焦脾胃運化水谷精微提供生長之本，脾胃得腎之溫煦，脾陽充實，則可運化水濕、腐熟食物，化生精微；后天與先天相互資助、相互促進，助人精氣充沛、陰陽調達。若脾羸弱難擔運化之功，則腎乏后天之補養，腎精生發不足，陽氣虛衰，難以榮養周身。宋元時期脾腎理論有“補腎不若補脾”“調脾亦可治腎的觀點，體現了脾腎多虛，調補共濟效方彰顯。因此在腦小血管病中，腦竅失養責之于脾見記憶減退，食少納差，氣少懶言，口涎外溢或四肢寒涼，腹痛喜按，五更泄瀉，或二便失禁。健脾為先，實后天之力，補腎之本，脾健中焦運化如常，氣機調達，助腎生精化髓，精髓上充于腦，可改善因髓海空虛所致記憶力減退、頭暈目眩、乏力等癥狀。我科對于腦小血管病癥見明顯脾胃虧虛者，以健脾益氣為先，方用四君子湯加減，根據陰陽偏盛，佐以清潤或甘溫之品，待脾氣漸復，調整健脾與補腎之偏倚，實后天為要，補先天為本。

2.3 養肝益腎

肝腎同源實為精血同源，“腎藏精，肝藏血，精聚為髓，精髓化生為血”。《靈樞海論》：“腦為髓海，髓海不足，則腦轉耳鳴。脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”腎主藏精，精髓可謂主腦之功能形式，表明腎與腦聯系緊密。錢鏡湖《辨證奇聞》中載“腦氣不足治在肝”的觀點,“蓋目之系,下通于肝,而上實屬于腦。腦氣不足，則肝之氣應之，肝氣太虛，不能應腦”。綜上可見,古時醫家已認為肝腎與腦關系密切，現代動物實驗將原“肝腎同源于精血”的認識推進到“肝腎同源于腦”，“肝腎同源于下丘腦-垂體-肝軸”,“肝腎同源于神經-內分泌-免疫網絡”[10]。“肝藏血，為將軍之官，謀慮出焉”，血液陰柔，葉天士云：“肝血腎液內枯，陽擾內旋乘竅，用滋陰益肝之法”。故在腦小血管病治療過程中可于補腎之基上合用滋陰益肝之法，養肝潛陽，陰陽相合，血脈合順，腦竅得養，瘀阻緩除，則神機得復。中醫認為肝腎同源，下焦的腎和肝在陰陽精血同歸一體，從而具有互相依存、互相促進關系；兩臟生理聯系密切故在病理中亦有互相傳變、互相影響的表現。肝腎精血不足，無法濡養腦及清竅，髓海空虛，髓漸減、腦漸消，就會出現記憶力減退、注意力不集中、精力不足等癥狀，從而嚴重影響到腦功能，基于此故,木無虛不可補,水無實不可泄,腎虛之癥亦當養肝。我科對于腦小血管病患者癥見出現頭暈眼花，失眠多夢，手足麻木，眼干眼澀，唇甲色白等明顯肝血虛之癥的患者，常輔以四物湯、白芍等養血柔肝之品，若氣滯為先者需加強疏肝導利，常加用柴胡、合歡皮、玫瑰、香附等品。

2.4 補腎生精，通瘀行髓

隨年歲漸長，血瘀證之勢漸增。腦之血瘀之成不外二因，外受六淫，內傷情志兼又年高血衰，外淫尤以風、寒為患。故血瘀之治，當“疏其血氣，令其調達”重視調氣行血。腎主髓又主氣血生發，年高者之瘀多因虛致實，過勞、久病、久思、食傷等可致氣虛，氣虛者則氣血鼓動無力，血流緩慢，澀滯沉積發為血瘀，“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而疲”；過勞、久病、久思、食傷亦致血虛，血道干涸，血道漸枯，積血成瘀。脈道經絡不通，精髓輸布不達腦之細絡，腦絡漸失榮養。腦為元神之府，靈機記憶皆出于此，其瘀血阻滯，故損其功能，情志改變、記憶下降、甚則瘀阻致頭痛、眩暈等癥。治則補腎生精以助氣血生發，行氣活血，通瘀逐絡，推行精髓充實腦絡，滋養以復本。臨床老年常見腦絡及心脈痹阻之癥，故血瘀之癥顯著的患者除按照腦小血管病專家共識[2]控制血壓、服用阿司匹林抗血小板聚集外可配合中藥活血化瘀，臨床中可以通竅活血方合七福飲加減，用于治療此類患者。

2.5 補腎助氣，祛濕滌痰

老者腎氣虧虛，腎氣為本，上焦行水不利，中焦水液不運，下焦氣化不利，而生痰濁，痰濕內盛，上蒙清竅，清陽不能上榮于腦，“健忘，精神短少者多亦有痰者。”故痰濁阻竅證多見神機不靈。《景岳全書·雜證謨》云：“實痰本不多，其來也驟，其去也速，其病亦易治。虛痰反其多，其來也漸，其去也遲，其病亦難治。”痰濁為患久之，積聚為結，擁塞局部，阻滯氣機通達，故腦小血管病患者腎虛為本兼見痰濁內盛之象，用藥以補腎為本，兼加以化痰，滌痰之品利求補腎化痰開竅之功，病痰濁日久者需明辨積結所在，配合散結消癥之品，絕其漸增之勢，削有形之癥瘕積聚，臨證時可視病情伍以膽南星、瓜蔞、竹茹、半夏、陳皮、菖蒲等藥物，合并癥瘕積聚者可予蟲類藥物，但其藥性駿猛，不可久服。

3 病案舉例

患者胡某某，男，78歲，2018年8月因“記憶力下降3年，伴反復頭暈1年”就診，患者近三年來逐漸開始出現記憶力下降，遺忘近事，遺忘物品放置位置，難以記起不常來往的親戚朋友；頭暈1年，昏沉感，無視物旋轉，無耳鳴耳內悶響感，無惡寒發熱，無心慌心悸，食納不香3月余，夜間眠少，大便偶有干結，小便夜尿4次/晚。舌淡紅，苔薄白，脈細。既往有高血壓病史，目前服用厄貝沙坦片降壓，血壓控制可。無冠心病、糖尿病、腦卒中病史。查體：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓130/78 mmHg，神志清楚，精神狀態良好，查體合作，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑瞳孔3 mm，雙側直接、間接對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，深、淺感覺正常，生理反射正常，病理反射未引出。走“一”字步正常，指鼻試驗(-)，跟膝脛試驗(-)，閉目難立征(-)。簡易智力量表評分(初中文化)20分；顱腦核磁提示：1.左側顳葉陳舊性腔隙性腦梗塞灶;2.腦白質損害；3.腦萎縮。西醫診斷為腦小血管病。中醫診斷健忘。根據中醫舌脈癥，辨證為腎虛髓減，脾失健運，中醫治以補腎健脾、益氣生精，組方：生地黃15 g，熟地黃15 g，山藥 30 g，黃芪20 g，山茱萸15 g，茯神15 g，牡丹皮10 g，薏苡仁20 g，肉蓯蓉10 g，龜板膠10 g(烊化)，益智仁15 g，遠志15 g，枸杞10 g，藿香 10 g (后下)甘草5 g。處方7劑，水煎服，早晚分服； 藥7劑后睡眠及納食改善，眩暈明顯減輕，記憶力下降未見加重，自訴夜間手足心發熱感，原方去肉蓯蓉，山藥減量為15 g，黃芪減量為10 g，加五味子5 g，牛膝10 g，服用10劑。10劑后食納、睡眠均可，近事記憶力見改善，囑間日服用1月善后。按語：本患者為腎虛為本，精髓不足，故漸腦失靈機，出現記憶力下降；時八月天氣炎熱，年長者脾胃羸弱致氣血乏源，腦絡失養故時有眩暈；故方中生熟地黃補腎滋陰，養血補陰；黃芪、山藥、薏苡仁益氣健脾兼有祛濕，廣藿香避穢化濁，茯神寧心安神，牡丹皮活血使補不留瘀，先方中合用肉蓯蓉扶助腎陽，龜板膠為血肉有情之品，峻補腎精，益智仁、遠志補腎固精，安神益智，甘草調和諸藥。藥后患者現陰虛之象，予以停用肉蓯蓉，加用五味子酸甘化陰，牛膝補肝腎，助氣血陽氣下達于腎。諸藥合用，寓益智于補腎健脾，寓止眩于調補氣血，共奏補腎健脾，益氣生精之功，故臨床療效滿意。