李素領治療原發性肝癌經驗拾萃

韓欣欣,李素領

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

李素領教授是河南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂主任醫師，教授，碩士研究生導師。李教授出身于中醫世家，師從老中醫李普教授，悉心研究肝膽脾胃疾病近四十年，在肝病及相關并發癥的臨證遣方用藥方面，有許多獨到的見解和創新之處，療效顯著。

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，多與乙型病毒性肝炎相關，其死亡率在惡性腫瘤中居第三位[1]。肝癌患者起病隱匿、發展迅速，臨床就診時多已至中晚期，常合并腹水、疼痛、發熱、腹瀉等臨床表現。目前肝癌臨床治療主要包括肝切除、肝移植、局部消融、經肝動脈化療栓塞(TACE)、放化療等[2]。本病復發率高，預后極差，中醫藥在預防腫瘤復發、改善臨床癥狀方面具有獨特優勢[3]。李素領教授將中醫藥與現代醫學相結合，根據不同手段治療后患者體質變化，靈活辨證治療，在改善臨床癥狀、降低復發率方面頗有經驗，可極大提高患者生存質量、延長生存期限。筆者有幸跟師學習，受益頗深，今在李師指導下將其幾十年來治療肝癌的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機認識

古文獻中并無“肝癌”一詞的記載，根據其癥狀及體征，可歸屬于中醫學“癥瘕”“積聚”“臌脹”“黃疸”“脅痛”等范疇。對于本病的病因病機，現代醫家各有不同看法。周仲瑛教授[4-5]認為，“癌毒”是肝癌發生的根本因素，“濕熱瘀滯化毒”是主要病機，治療上應不斷“祛毒”，并以清利濕熱、化瘀解毒消癥為基本治則。何任[6]認為，正虛邪侵，積聚變性形成腫塊，是肝癌發生發展的基礎，治療當以“扶正”貫穿始終，以益氣健脾為首要治法。郁仁存[7]認為，正氣虧虛兼外感疫毒使機體氣血陰陽失衡，加之情志失調使肝失疏泄，氣血積聚于脅下，終發為癌毒，治療上以益氣活血、舒肝利膽、化痰散結、解毒抗癌為主要法則。錢英教授[8]將秦伯未先生“體用不二”“體用一源”及關幼波先生“肝之病在氣在血”思想結合，總結出“體用同調”思想，認為肝郁脾腎氣血虧虛導致“肝體不足”、痰濕疫毒殘未盡致“肝用失常”是基本病機，治療以“補肝體”“益肝用”為總則，臨證當補脾腎之氣血、復肝氣之疏泄、廓清痰濕疫毒所致之瘀結。李素領教授[9]認為，原發性肝癌多有慢性病毒性肝炎的基礎,又因飲食不節或情志郁結或勞累過度,致使肝脾受損，臟腑失和，氣機阻滯，氣血津液運行失常，留結為濕為痰為瘀，疫毒與濕、痰、瘀搏結，積于肝臟形成腫塊，故正氣虛弱、瘀毒蘊結是基本病機。

2 辨治特色

2.1 辨證立方

肝癌的臨床治療中，李師主張衷中參西，遵循指南治療原則的基礎上，將傳統中醫藥與外科手術、射頻消融、TACE等現代醫學治療方法聯合，根據不同的治療手段及復發情況，采取不同的治療原則。如肝臟手術后的患者，認為被金刃所傷，導致正氣虧虛，氣血受損，瘀血阻滯，治療當以扶正固本為主，重在健脾和胃以滋養后天，養血活血使血運流暢無瘀滯，肝體得養則肝臟機能恢復；TACE治療后，大量化療藥物的運用和碘油的刺激，損傷脾胃功能，患者多出現惡心、嘔吐、口干苦、低熱等一派脾虛濕聚熱郁之象，治療以健脾化濕、和解少陽為主，重用清熱利膽、芳香化濕藥物，以調整腸道微生態，改善肝腸循環；射頻消融多為熱力灼燒腫瘤細胞，使瘤體壞死，又可造成正常肝臟組織的灼傷，形成局部癌毒、熱邪、瘀血、津傷互結，早期宜選用涼血解毒、滋陰祛瘀之法，提高機體免疫力，抑制腫瘤生長。對于治療后腫瘤反復發作患者，李師強調“重視局部、審視整體”，認為腫瘤是全身疾病的局部表現，腫瘤消除后，機體狀態并未改變，改善機體狀態、調節機體免疫功能、重建體內肝腸循環，是其中重要環節，多采用破瘀解毒、清熱解毒、利膽解毒、以毒攻毒及扶正固本等“四攻一補法”的聯合運用。但應重視脾胃功能的強弱，對于脾胃功能強健，尚耐攻伐的患者，可兩種以上攻法聯合使用，對于脾胃功能差或合并胃病患者，則慎重使用攻毒類藥物，臨床以健脾和胃為主，即所謂“適時扶正，適時祛邪”。術后病情穩定的患者，重在益氣養肝、健脾活血，酌加幾味解毒藥，以改善肝臟硬化，預防腫瘤復發，切不可貿然停藥。肝癌屬頑疾沉疴，李師治療擅用大方，認為“小方可調陰陽，大方能去沉疴”，根據其病因病機，將“瘀毒蘊結兼正氣不足”作為基本證型，治療上采用攻補兼施原則，自擬破瘀解毒健脾基本方，方選：三七粉3 g沖服，炮穿山甲5 g先煎，莪術9 g，郁金12 g破瘀解毒；茵陳15 g后下通利膽腑；龍葵15 g，白花蛇舌草、半枝蓮各30 g清熱解毒；蜈蚣2條，壁虎6 g，山慈菇20 g以毒攻毒以抗癌；人參5 g另煎，砂仁6 g，陳皮、雞內金、厚樸、枳殼各12 g，預知子15 g，云苓、炒白術、炒麥芽各30 g以健脾和胃，疏肝行氣。臨證還需謹守病機，隨證加減。

2.2 四攻一補法

李師據多年臨床經驗，總結出四攻一補法，“四攻”分別指破瘀解毒、清熱解毒、利膽解毒和以毒攻毒，“補”即扶正固本。

2.2.1 破瘀解毒

肝癌的生成與氣血瘀滯及脈絡不通有關，李師根據“結者散之、堅者消之”原則,以“破瘀消癥，散結通絡”為要,臨證常炮穿山甲、水蛭、莪術、郁金四味聯用。炮穿山甲性走竄，內達臟腑經絡，可化瘀血、消癥積、通經脈；水蛭入肝經，有逐血散結、祛瘀腫、通經血之功；莪術可破血行氣、消積止痛，為“治積聚諸氣最要之藥”；郁金可行氣解郁、泄血破瘀。對有門靜脈癌栓形成者，炮穿山甲、水蛭與活血化瘀、止血消腫定痛之三七粉研粉混合沖服，可化瘀散結消癌。現代研究表明[10-11]，瘤體相對正常組織有更豐富的血管集，活血化瘀藥物可抑制瘤體中的血管新生、改善肝癌患者的免疫功能。破瘀消癥法比活血化瘀法療效更強，但合上消化道出血或者食管胃底靜脈重度曲張的患者，破瘀解毒藥物應少用甚或暫停使用，以防出血危及生命。

2.2.2 清熱解毒

乙肝本為濕熱疫毒，痰、濕、瘀邪均可化熱成毒，加重癌毒凝結。李師根據“熱者寒之”原則，常選白花蛇舌草、半枝蓮、垂盆草、重樓、石見穿、藤梨根等藥物以清熱解毒。其中蛇舌草“治小兒疳積，毒蛇咬傷，癌腫”(《廣西中藥志》載)，半枝蓮“清熱，解毒，祛風，散血，行氣，利水，通絡，破瘀，止痛” (《泉州本草》載)；二者[12]可從腫瘤細胞的增殖、侵襲、轉移，血管的生成，化療耐藥性的減輕或消除等方面達到抗癌效果。且現代藥理表明[13],清熱解毒中藥有抗病原微生物、抗內毒素、抗炎、提高機體免疫力、清除熱毒等功效，能用于治療惡性腫瘤。清熱解毒抑癌藥宜選三四味,不可過量應用而攻伐無度,應重視脾胃功能, 靈活辨治，恰當用藥。

2.2.3 利膽解毒

肝膽相連，濕熱蘊結肝膽，可使膽汁橫溢，瘀于血分，使肝內脈絡瘀滯。現代研究顯示[14]，膽紅素淤積可造成腸源性內毒素血癥、肝臟循環障礙、肝細胞鈣穩態失調、氧自由基和腫瘤壞死因子增多等，均可加重肝臟損傷。李師臨證常配伍少量通利膽腑藥物以利于肝體疏泄及肝內邪毒的清除。茵陳清膽利濕，為治療肝膽疾病之要藥；虎杖可利濕退黃、泄熱通便，與茵陳同用可利膽通腑，幫助膽汁排泄；大黃有通腑瀉熱、活血行瘀、推陳致新之功,不僅能使濕熱之邪從大便而去,還可擴張膽管,促進膽汁排泄；赤小豆入心、小腸經，具有清熱解毒、利水消腫之功，使膽汁下瀉于小腸，取黃從小便而解之義；加赤芍、郁金涼血化瘀止痛，即關幼波教授所謂 “治黃必活血，血行黃易卻”。并發黃疸者，重用利膽藥物同時，還應分寒熱虛實，隨證治之。

2.2.4 以毒攻毒

腫瘤乃痼惡之疾，癌毒深伏體內，具有自養、流注、傷正、殘留等特性，速難祛除[15]。《醫學正傳》言:“大毒之病，必用大毒之藥以攻之”，羅天益在《衛生寶鑒》云:“凡治積非有毒之品攻之則不可”。辨證選用有毒之品，借其峻猛之性，取開結拔毒之效，以達攻克癌毒目的。研究表明[16]，有毒類藥物可通過細胞毒作用、誘導腫瘤細胞凋亡及分化抑制腫瘤生長，還可抑制血管生成、增強免疫功能。李師常選用蟾蜍、壁虎、蜈蚣、山慈菇四味，蟾蜍有微毒，其成藥制劑華蟾素已廣泛運用于臨床抗癌治療，壁虎、蜈蚣、山慈菇均有相關抗腫瘤作用[17]。上述有毒藥物的運用應遵循“多毒，不可久服” 的原則，不可大量運用。

2.2.5 扶正固本

《醫宗必讀·積聚 》曰:“積之成也 , 正氣不足而后邪氣踞之” “脾胃乃后天之本,氣血生化之源”。脾胃健運則氣血充盈，正氣旺盛，邪氣無所存，即所謂“養正消積法”；脾胃功能強健，還可促進藥物吸收，使解毒類藥物更好的發揮療效。臨床研究證實[18-19]，健脾扶正藥物能調節機體免疫功能來抗腫瘤、延長生存期。李師多選性微溫之生曬參聯合性平之黨參，以大補元氣、補益脾肺；陰虛者加太子參；陰虛火旺甚者加西洋參；脾虛乏力明顯者選紅力參和黃芪。中晚期肝癌患者多合并濕熱及陰虛，上述藥物使用一兩味即可，防溫補過強而劫液傷陰或祛邪不利。臨證與健脾利濕之茯苓、白術、薏苡仁，和胃消積之陳皮、砂仁、雞內金、炒麥芽合用,共奏健脾和胃、扶正固本之功；配伍柴胡、枳殼、佛手、八月札等疏肝理氣藥，肝氣條達能疏脾土助運化、通肝脈行瘀滯。

2.3 兼癥治療

肝癌病機復雜 ,癥狀叢生 ,臨床常見腹水、疼痛、發熱、腹瀉等癥狀互為因果，纏綿難愈，極大影響預后，治療上各有偏重。

2.3.1 腹水

原發性肝癌腹水形成多為滲出性及血性，具有反復性、難治性，尤其血性腹水，利尿藥效果差，反復抽放腹水只能取一時之效。李師[20]根據其病因病機，以“益氣化瘀、健脾利水、理氣消脹”為大法，臨證以春澤湯為基礎補氣行水，方中澤瀉、豬苓、茯苓善利水滲濕，白術健脾以化濕，桂枝溫陽助氣，人參補脾益氣；合并胸水者，可合小青龍湯以宣上焦、通中焦、利下焦；下肢腫脹甚者，予防己茯苓湯，重用漢防己、黃芪達30 g以上；腹脹以氣鼓為主者，重用萊菔根、沉香行氣利水消脹；腹大堅硬，或兼大便干結者，加炒二丑15～30 g煎服或6 g研末沖服，重者可用禹功散以逐水，保持大便日3次左右為宜，不可過稀；或以甘遂、冰片、麝香研末，白面調和后敷臍。

2.3.2 癌性發熱

腫瘤快速增長使組織壞死而引起非感染性的吸收熱，多見午后和夜間反復低熱，消耗腫瘤患者的體力，降低免疫力，從而加速腫瘤的生長[21-22]。李師認為，癌性發熱的病因病機不外虛實兩端，或痰瘀毒互結、郁久化熱成實，或癌毒傷正、氣血陰陽失調為虛，自擬“五味退熱湯”，方選柴胡、黃芩、青蒿、葛根、重樓，和解少陽、透熱解毒以退熱。青蒿可清透虛熱、涼血除蒸，與癌毒化熱傷陰所致低熱相合，且青蒿素有一定抗腫瘤的功效[23]；《藥對》記載“黃芩配柴胡，通調表里，和解少陽”，研究顯示[24]，柴胡-黃芩的配伍應用正是中醫對癥治療癌性發熱的體現；葛根性涼，有解肌退熱功效，可使熱邪從表而解；加苦寒微毒之重樓，清熱解毒同時以毒攻毒，抑制腫瘤生長。偏氣虛者，加黃芪益氣以調節陰陽；屬血熱者，予牡丹皮、赤芍、羚羊角涼血解毒；濕重者可加生薏苡仁60 g化濕，退熱效果更好。

2.3.3 癌性疼痛

腫瘤細胞生長、感染、潰破等使神經受到壓迫或者刺激，可引起患者出現局部疼痛，嚴重時會出現持續、劇烈的疼痛[25]。目前治療肝癌疼痛的WHO三階梯治療所用的鎮痛藥物存在較多不良反應。李師認為，疼痛病因不外“不榮則痛”“不通則痛”兩方面，對于氣血虧虛，無以榮養臟腑經絡的疼痛，可予芍藥甘草湯養陰柔肝以止痛；對于瘀血阻絡之疼痛，可予山甲、水蛭、三七粉活血化瘀以止痛；氣滯者，加延胡索、川楝子行氣止痛；有寒邪阻滯者，可加乳香、沒藥、附子溫經通絡止痛。疼痛嚴重者，可用延胡索20～40 g，白芍30～60 g。

2.3.4 腹瀉

若肝癌日久損傷脾腎陽氣，可導致寒濕內盛，濁毒壅滯腸道，引起泄瀉。研究表明[26-27]，肝臟疾病時，腸道菌群失調釋放的大量內毒素，可進一步加重肝臟的損害。李師臨證體會[28]，健脾運脾之劑取效緩慢，而化濕之品收效迅速，即所“健脾不如運脾，運脾不如化濕”之謂，臨證選用燥濕化濁之藿香正氣散，方中藿香“芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥熱，能祛除陰霾濕邪”；白芷“氣味辛溫，芳香特甚，最能燥濕”；蘇梗、半夏均能燥濕溫中。四藥溫化寒濕的同時，還可“托舉”解毒藥物的寒涼之性，不使損傷脾胃功能。濕邪致病多端，臨床應根據濕邪病位及輕重，分別采用清熱利濕、淡滲利濕、芳香化濕、苦溫燥濕、通陽化濕等方法。

3 結語

原發性肝癌實屬臨床難治疾病，如何從復雜的病機里的抓住疾病的主要矛盾是臨床辨治的關鍵。中西醫結合治療本病的優勢明確，將中醫藥與外科手術、射頻消融、TACE等現代治療方法相結合，在遵循西醫治療指南的基礎上，根據患者體質差異，采用化瘀解毒、清熱解毒、利膽解毒、以毒攻毒及扶正固本等“四攻一補”法，進行中醫辨證治療，兼顧臨床常見的腹水、癌痛、發熱、腹瀉等并發癥,可明顯改善肝癌患者臨床癥狀，降低復發率，延長生存期限。