張錫純運用芡實經驗探賾

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000 ；2.甘肅省民樂縣中醫醫院，甘肅 民樂 734500； 3.甘肅省民樂縣人民醫院，甘肅 民樂 734500

芡實首載于《神農本草經》，列于上品藥中，謂其“甘，平，無毒。治濕痹，腰脊膝痛，補中，除暴疾，益精氣，強志，令人耳目聰明。”李時珍謂其“止渴益腎”“味甘平，腴而不膩。食之者能使華液流通，轉相灌溉……”[1]，《本草備要》謂其“甘澀，可固腎益精，補脾去濕”，臨床常用于治療遺精帶下等滑脫不禁之病癥，張氏對于芡實的運用，除諸家本草之外，另有發揮，現將具體運用總結如下。

1 芡實配赭石

1.1 治療喘證 張錫純對于喘證的辨證，首辨臟腑，分為因肝腎致喘和因肺致喘，對于肝腎致喘其有因于“腎虛不能統攝其氣化者”，有因于“腎虛不納氣兼元氣虛脫者”，有因“肝火氣逆而夾沖胃之氣上沖致肺之吸氣不能下行者[2]332”，對于因肺致喘者，張氏則辨外感或內傷致喘。肝腎致喘中因沖胃氣逆作喘者，張錫純自擬參赭鎮氣湯，方中重用赭石，以其重墜之性，降上逆之沖氣，伍以芡實之收澀而斂上逆之沖氣，一降一斂，其沖氣自安其宅，佐以黨參益腎中元氣，山藥、山茱萸滋腎中真陰，腎中陰陽充足，則腎之氣化閉藏正常，腎沖二氣各行其道而無上逆之弊，生龍骨、生牡蠣兩者納氣平喘，蘇子降肺氣而平喘以治其標，全方配伍后，可使腎中陰陽二氣充實，上逆之沖氣自可下降而喘息自除。現代研究[3]證明芡實中的芡實多糖對于金黃色葡萄球菌、釀酒酵母、枯草芽孢桿菌、大腸桿菌均有抑制效果，故其對于感染多種微生物所致的喘證均可運用。

1.2 治療呃逆 呃逆在《素問·宣明五氣論》稱之為噦，認為“胃為氣逆”則噦，朱丹溪首將本病稱之為“呃逆”。李用粹《證治匯補》提出呃逆的治療原則總以“降氣化痰和胃為主，并隨證加減。”葉天士認為“肺氣郁痹及陽虛濁陰上逆也可致呃。”張錫純則提出“沖氣上沖，胃腑之氣亦失其息息下行之常，轉而上逆，致呃逆連連不止[2]413”，提出沖胃之氣上逆致呃觀點，其門人高如璧繼承其思想，在治療呃逆一證時，病人兼小便不通，劇時堵塞咽喉，息不能通，予以赭石重鎮以復上逆之沖氣，輔以芡實之收澀以斂沖氣之浮越，則上沖之氣自平，且芡實合山藥兩者稠厚多汁以滋下元腎陰、益胃中津液，復以黨參助腎之氣化，佐以牛蒡子體滑氣香下行利咽，縱觀全方，可使腎中精氣滿盛，沖胃二氣復其下行，而呃逆自止，諸證自除。高志生等[4]運用平肝固腎法(方中以旋復花、代赭石平肝，芡實、熟地固腎)治療中風后頑固性呃逆，治療組在癥狀的改善上較對照組有顯著差異，故用芡實治療呃逆臨床可獲良效。

1.3 治療吐衄之證 《素問·厥論》曰：“陽明厥逆衄嘔血”，張錫純遵《內經》之旨，認為“胃腑以息息下行為順，若其不下行而上逆，則血隨氣逆，而成吐衄之證[2]407”。故其在治療吐衄時，總以降胃之品為先。其在治療下元虛損，中氣衰憊，沖氣、胃氣因虛所致的吐衄時，自創保元清降湯。方中，代赭石重鎮降胃氣鎮沖氣，黨參補下焦虛損，益中焦氣化，芡實、山藥、白芍收斂固澀使沖氣無上逆之機，復以牛蒡子體滑下行，加強鎮沖降胃之功。如此可充下焦之虛損，益中焦之氣化，降上逆之沖氣、胃氣，而達氣順衄止之功。王琦等[5]認為張氏治療此病時雖屬氣機上逆之證，但本質上來講屬于脾胃或腎臟虛損或者中氣不足，治療上應補其虛損治其本，同時輔以鎮沖降逆之藥物治其標，方可收到滿意療效。

2 芡實配旋復花以鎮沖平噎

《素問·通評虛實論》云：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”巢元方將噎膈分為氣、憂、食、勞、思五噎和憂、恚、氣、寒、熱五膈，葉天士則提出“脘管狹窄，不能食物，噎膈漸至。法當苦以降之，辛以通之。”[6]張錫純對于噎膈提出，“其賁門積有瘀血者十之七八”“無論噎膈病因如何，先服其自擬參赭培氣湯”[2]335-336，本病可與現代醫學中的“胃癌”互參。張錫純在治療沖氣夾胃氣上逆而致噎膈時，予以參赭培氣湯加芡實、旋復花治療，方中黨參大補中氣；以赭石、旋復花鎮沖平沖；半夏和胃降逆；芡實、肉蓯蓉補腎斂沖；天門冬、知母、當歸、柿霜餅滋陰生津補血，并可防止黨參、半夏之燥熱，如此配伍，可達氣血充、沖氣降、胃氣復、腎氣實之功效。柴可群[7]運用中醫中藥治療胃癌時，喜用四君子湯加山藥、芡實健脾益氣以扶助正氣，再輔以抗腫瘤中藥聯合治療。有學者[8]研究認為芡實中硒含量比較突出，有抗腫瘤作用。

3 芡實配山藥以固精通淋

《內經》稱淋病為淋，張仲景在其《金匱·消渴小便利淋病脈證并治第十三》描述到“淋之為病，小便如栗狀，小腹弦急，痛引臍中”。孫思邈在其《千金要方》中將淋證分為石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋五類。張錫純治療淋證，創立了膏淋湯及勞淋湯，其認為兩者在病情發展過程中均存在腎臟虛損，虛熱內生之病機，腎虛閉藏失司，精液滑脫，虛熱擾及膀胱，故可使膀胱熏蒸津液代謝失常，小便失其澄清，日久皆可成淋。兩方中，均用山藥、芡實補脾益腎固精，白芍滋陰清熱利小便，或輔以龍骨、牡蠣之收澀以斂滑脫之腎精，生地滋陰清虛熱，并予以黨參斡旋其氣化，或輔以阿膠滋補陰血加強山藥、芡實滋陰填精以固下焦，知母滋陰清解虛熱。兩方配伍后，均可使腎精復，陰液足，虛熱消，小便、腎精各循其道而滑脫自止。阮詩瑋[9]運用膏淋湯加減治療尿道綜合征患者收獲良效，現代研究發現芡實醇提物具有降低糖尿病腎病大鼠尿蛋白的作用[10]。

4 芡實配桂枝以斂沖降氣

對于奔豚氣，張仲景在《金匱要略》中論述“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草湯主之”“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，兼從驚恐起。”認為奔豚氣其病因有因驚恐而致肝腎之氣上逆者，有因汗后陽虛，寒氣、水氣上沖者。張錫純遵仲景之意，治療因誤治后傷其下焦氣化而至沖氣上逆之奔豚氣時，予以仲景所制桂枝加桂湯加減，方中予以桂枝平沖降逆，其認為桂枝一味，獨具升降兩性，故可與降逆藥配伍以降其逆氣，山藥、芡實相伍，補腎滋陰，斂戢下焦之元氣歸根、沖氣下行，龍骨、牡蠣加強收斂之功，使上沖之氣順時而下，再予以芍藥、黃柏以瀉肝腎之相火，并可制約桂枝之熱，麥芽與雞內金善化物而運化諸藥。諸藥并用，可達滋腎、安沖、降氣之功，而奔豚自止。

5 芡實配半夏以滋腎化痰

“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之根”，張錫純在此基礎上認為腎中閉藏失司，可導致膀胱氣化失常，其膨脹后不能引胃中之水氣下行，而為痰飲之由來。“沖脈者，起于氣街，并少陰之經，俠臍上行，至胸中而散”[11]，因沖脈與少陰之脈并行，故腎中氣化不行可使沖氣上逆，沖脈隸屬陽明，故沖氣上逆后胃氣亦上逆，不能下行以運化水液，此痰飲形成之又因，故張氏認為痰飲之本在腎，痰飲之標在胃。其創制理痰湯，方中重用芡實一兩為君，補腎固精斂沖，半夏降胃化痰，兩者配伍，一降一斂，一補一化，則化痰之本源，再配伍黑芝麻、柏子仁之滋潤多汁，一以助芡實之補益，一以制半夏之熱，芍藥滋陰清熱而利小便，茯苓淡滲利小便，兩者配伍使痰飲之邪由小便而解，佐以陳皮行氣化痰，運行諸藥而無滯澀之力。全方配伍后，可達安沖、降胃、化痰之功。

6 小結

張錫純用藥遵《神農本草經》，用藥必親自嘗試。其對于中藥芡實的運用不落窠臼，其認為芡實一藥而俱補虛收斂之性，故對于腎中虧虛、沖氣上沖所致的喘息、呃逆、噎膈、吐衄、奔豚氣、痰飲等各類疾病，芡實可益腎補虛，收斂沖氣使之下行而安其故宅，極大地擴大了芡實的功效及主治范圍，對于臨床使用芡實具有極大的指導意義，并進一步為芡實的現代藥理學研究提供了理論支持。