強直性脊柱炎

孫若文

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110032)

強直性脊柱炎(A S)是一種病因不明的與HLA-B27相關的慢性炎性疾病，以中軸關節慢性炎癥為主。早期累及骶髂關節，以后累及中軸骨骼，外周關節和關節外結構也可以受累。屬脊柱關節病范疇。在我國患病率約為0.25%，男女患病比例約為3∶1。1%～6%遺傳了B27的成年人患有AS，同卵雙生共同發病者約65%。HLA-B27陽性的強直性脊柱炎患者的一級親屬，近半數HLA-B27陽性。

1 病因和發病機制

AS的發病機制并不完全清楚，目前認為是遺傳和免疫因素相互作用導致。

1.1 免疫因素 從患者應用TNF-α拮抗劑的治療反應，提示TNF-α在疾病的發生發展中起重要作用。CD4+T和CD8+T細胞以及巨噬細胞浸潤病變的骶髂關節，同時顯示高水平TNF-α。AS患者血清中常見一些腸道細菌的抗體，提示腸道細菌在發病中起一定作用，但未經證實。蛋白多糖抗原的共享表位可能解釋AS發病中位點的分布，提供了一些自身免疫的證據。同時，分子模擬學說認為，某些病原體和B27的共同抗原決定簇，使抗擊外來抗原時免疫系統不能識別自我從而引起持續的免疫反應。炎性腸病患者及AS患者血清中，抗肺炎克雷伯菌的IgG和IgA水平高于正常人群，但肺炎克雷伯菌多糖所起的作用存在爭論。

1.2 遺傳因素 大部分病例與HLA-B27相關。B27轉基因鼠自發出現結腸炎、外周關節炎和脊柱關節病，為HLA-B27參與發病提供了依據，作為對照組的HLA-B7鼠則不發病，且如B27基因發生突變，則關節炎的患病率減低。現在認為，遺傳因素幾乎可以完全決定AS的易感性。不同亞群的HLA-B27陽性的個體存在向自身反應性毒性T細胞提呈肽段的能力差異，影響個體患病的危險性。目前認為，AS是易感人群在受特異性微生物感染等環境因素或特異性免疫細胞出現的情況下發病的。

2 病理

AS發病的主要部位為韌帶附著在骨的位置，即附著點炎，特別是骨盆和脊柱周圍。骶髂關節最早最容易累及，主要為附著點炎和滑膜炎。早期變現為軟骨下肉芽組織、CD4

+T細胞、CD8+T細胞和巨噬細胞浸潤，骨髓水腫。隨病情進展，滑膜炎形成血管翳，關節邊緣先后被纖維軟骨及骨化替代，后期纖維骨化導致關節封閉，間隙完全消失。早期脊柱病變表現為盤狀軟骨纖維環和椎骨緣連接處的炎性肉芽腫組織形成，隨病情進展，韌帶骨贅替代被侵襲的外纖維環，持續軟骨內骨化，最終形成椎體間骨橋。外周關節病變表現為滑膜增生、淋巴細胞浸潤和血管翳形成。

3 臨床表現

AS起病大多起病緩慢而隱匿，男性多見，相關癥狀常在青少年后期或成年早期才被注意，一般20～30歲達到高峰。5%的患者在40歲以后出現癥狀，此類患者癥狀多不典型。

3.1 全身癥狀 部分患者出現乏力、體重減輕及低熱等癥狀，還可因夜間痛影響睡眠。反復發作可引起情緒抑郁。

3.2 骨骼表現

3.2.1 下腰痛和僵直 隱匿出現的下腰部或深臀部區鈍痛常為最初的癥狀，疼痛部位難以確定，起初為單側、間歇性發作，可兩側交替出現，逐漸進展為雙側、持續性發作，伴有下背部數小時的僵硬感，部分患者晨僵時間可達3 h。上述癥狀休息后加重，活動后減輕，夜間可疼醒，需下床活動緩解后才能入睡。打噴嚏、咳嗽等動作可導致疼痛突然加重。隨病情進展，腰椎向各個方向活動受限，腰椎和胸廓活動度降低，腰椎前凸先消失，進而呈駝背畸形，頸椎活動受限，脊柱自下向上逐漸強直。最嚴重的并發癥為脊柱骨折，最常見的部位為頸椎。

3.2.2 觸痛 在背痛和僵硬同時可伴發骨觸痛，

甚至可能是最突出的主訴。韌帶附著于骨處的位置為附著點，附著點的炎癥可以引起觸痛。棘突、大轉子、髂棘、足跟、脛骨結節、肋胸關節等處是常見的觸痛點。影像學檢查提示骨質增生。

3.2.3 關節癥狀 15%的患者有髖關節和肩關節疼痛，是最常受累的外周關節，可導致殘疾。青少年發病患者髖關節受累更為常見，是幼年髖關節疾病的常見原因。也可表現為膝關節腫痛、積液。出現肋胸關節及胸骨柄附著點炎癥時，患者會出現類似“胸膜炎”的胸痛。

3.3 關節外癥狀

3.3.1 眼部 急性前葡萄膜炎及虹膜睫狀體炎是最常見的關節外表現，見于30%的患者，可在關節癥狀前出現。通常急性發作，多為單側，也可交替患病，表現為眼部紅腫疼痛、光過敏、視力損害和淚液分泌增加，易反復發作。早期治療可在4～8周內消退，延誤治療時機可發展成后虹膜粘連和青光眼。HLA-B27陽性的患者進行葡萄膜炎更多見。

3.3.2 骨質疏松 骨量減少可在早期出現，病情進展導致椎體變形及椎間盤嵌入引起脊柱后突。AS患者脊柱骨折發生率高于正常人群，神經系統并發癥常見。韌帶骨贅可導致骨密度降低，骨質疏松不易被發現。因此在病程中，除評估疾病活動度，應需同時評估骨密度、真性骨折風險和并發癥發生率。

3.3.3 肺部疾患 較少出現肺部受累，多數在病程＞20年的患者中出現，主要表現為慢性進行性肺葉纖維化。胸肋關節受累導致胸廓活動度下降，肺活量和肺容量減低，殘氣量增加。

3.3.4 心血管病變 主動脈炎可以是AS的前驅癥狀。多數患者累及心臟可能沒有臨床癥狀。少數主動脈瓣關閉不全患者出現充血性心力衰竭癥狀，多為病程較長的患者。Ⅲ度傳導阻滯可單獨出現，也可與主動脈瓣關閉不全伴發。也可表現為心臟擴大和心包炎。外周關節受累的患者出現心臟損害的發生率高于無外周關節受累的患者。

3.3.5 腎臟病變 AS患者可并發IgA腎病，35%的患者有鏡下血尿、蛋白尿，27%有腎損害，極少數患者繼發淀粉樣變。

3.4 體征 常見體征為骶髂關節處壓痛；脊柱側彎、前屈、后伸及轉動受限；胸廓活動度降低；枕墻距＞0等。

4 實驗室檢查

可有血沉增快或CRP升高，但與疾病活動度不平行。15%的患者有輕度貧血，多為正細胞正色素性。可有血清IgA升高，與急性期反應物正相關。

5 影像學檢查

5.1 X線檢查 AS的X線改變主要見于中軸關節，骶髂關節改變最早出現。脊柱X線可出現韌帶鈣化，形成骨橋，竹節樣變，椎體方形變，生理曲度消失。對稱性骶髂關節軟骨下骨板模糊提示骶髂關節炎，侵蝕性病變不明顯而軟骨下骨硬化持續存在為AS的特征性X線表現。依據X線骶髂關節炎病變程度，分為5級。0級：正常。1級：疑似改變。2級：輕微異常，局部小區域出現侵蝕或硬化，關節間隙寬度無變化。3級：明顯異常，中度或晚期骶髂關節炎，伴有侵蝕、硬化征象、增寬或部分關節強直。4級：嚴重異常，完全性關節強直。

5.2 CT和MRI CT能發現骶髂關節輕微的變化，有利于早期診斷，對于骨質改變如骨侵蝕和硬化，CT優于MRI。MRI對發現早期骶髂關節炎關節內炎癥、軟骨改變和骨髓水腫的敏感度和特異性優于CT，可用于評估疾病活動度。

6 診斷

目前，采用1984年修訂的紐約標準。臨床標準：腰痛、晨僵＞3個月，活動改善，休息無改善；腰椎額狀面和矢狀面活動受限；胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。放射學標準(骶髂關節炎分級同紐約標準)：雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節炎。肯定AS：符合放射學診斷標準和≥1項臨床標準者。可能AS：符合3項臨床標準，或符合放射學標準而不伴任何臨床癥狀者。

7 治療

7.1 治療目標 盡可能最大程度緩解疼痛、晨僵和疲勞，保持良好的姿勢，健康的生理、社會心理功能，防止關節損傷，提高生活質量，是AS的治療目標。

7.2 治療原則 通過非藥物、藥物和手術等綜合治療手段，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱變形，提高生活質量，改善預后。

7.3 物理治療 通過運動、水療、體育活動改善整體健康狀況，減輕僵硬。連續3周的溫泉運動可使AS各項客觀及主觀指標連續9個月明顯改善，同時降低醫療費用和休假時間。建議患者睡硬板床，低枕臥位。

7.4 藥物治療

7.4.1 NSAIDs 對此類藥物反應良好是AS的特點。NSAIDs是目前治療AS的主要藥物，可以迅速改善患者腰背痛和晨僵，減輕關節腫脹和疼痛，增加活動范圍，如吲哚美辛。研究發現，持續應用NSAIDs可以減緩有癥狀的AS患者的放射學進展。

7.4.2 生物制劑 TNF-α拮抗劑治療AS療效明確，應用TNF-α拮抗劑治療的患者與疾病活動相關的臨床和實驗室指標均出現快速、顯著及持續的降低，包括晨僵、疼痛、脊柱活動度、外周關節腫脹及ESR和CRP。包括英夫利昔單抗、阿達木單抗和依那西普。通過隨機雙盲實驗證實，總有效率達50%～75%。主要不良反應為輸液反應、注射點反應、機會性感染增加。應用TNF-α拮抗劑的患者建議用藥前常規篩查結核。

7.4.3 柳氮磺吡啶 有一定療效，用于治療外周關節炎，更適用于多關節炎，可以使外周多關節受累的滑膜炎癥得到減輕，對中軸關節無效。

7.4.4 沙利度胺 部分難治性AS患者應用后，臨床癥狀及炎性指標均得到改善，停藥后癥狀迅速復發。

7.4.5 糖皮質激素 眼急性葡萄膜炎可通過局部糖皮質激素聯合散瞳劑有效控制。不主張口服或靜脈全身應用糖皮質激素。難治性虹膜炎需全身應用激素或免疫抑制劑。部分關節癥狀頑固的患者可局部注射。

8 預后

本病有一定致殘率，但不危及生命。病情進展可以影響患者工作和生活，降低生活質量，但僅有少數患者進展至關節嚴重畸形。