頸動脈粥樣硬化易損斑塊的中西醫研究現狀

劉明揚 麻京豫 宋朝功

動脈粥樣硬化(AS)是多種理化因素作用下形成的一種以血管內皮損傷為基礎的全身性血管炎癥性疾病[1]。動脈粥樣硬化不斷進展，過程中可出現多種繼發性改變，如斑塊破裂、新生微血管及局部血栓形成等，這些具有不穩定性，可快速進展為責任斑塊，形成引起臨床事件的動脈粥樣硬化斑塊，即易損斑塊。隨著動脈粥樣硬化性疾病發病率的逐年上升，患病人群有年輕化趨勢[2]。研究發現，70%～80%急性心腦血管事件的發生均是由動脈粥樣硬化易損斑塊破裂基礎上引發血栓形成所導致的。因此，如何預防動脈粥樣硬化的發生、進展、穩定易損斑塊對于預防心腦血管疾病尤為重要。現代醫學研究認為，動脈粥樣硬化易損斑塊形成的最關鍵的因素是載脂蛋白ApoB在血管內皮下的沉積導致內皮細胞激活，啟動趨化、募集、定向機制，使血液中的單核細胞向血管內皮下游走，并進一步分化為巨噬細胞，聚集于血管內皮下，攝取、吞噬沉積于血管壁的脂蛋白，最終形成泡沫細胞并引發血管炎癥反應[3]。臨床研究發現，頸動脈是動脈粥樣硬化最常累及的部位，且其位置表淺，該處斑塊易于檢出，可作為反映全身動脈粥樣硬化的窗口[4]；亦可作為預測心腦血管病變的有力證據，因此關于頸動脈粥樣硬化的研究具有重要臨床意義。

1 動脈粥樣硬化易損斑塊形成機制

1.1 現代醫學對于動脈粥樣硬化易損斑塊形成機制的研究

1.1.1 炎癥學說 炎癥學說最早由病理學家ROSS提出，他認為動脈粥樣硬化疾病的發生、發展是一個慢性炎癥反應過程，動脈粥樣硬化發生的本質是動脈對內膜損傷所作出的炎癥-纖維增生性反應，此過程中伴有大量炎性細胞[5]。脂質沉積、浸潤，血管內皮損傷，導致炎癥基因的轉錄，炎癥因子、炎癥細胞的產生，并通過趨化作用聚集于損傷的血管內皮下，進一步加重血管壁的損傷，導致更多的脂質沉積，推動動脈粥樣硬化不穩定斑塊的形成。現代研究發現，動脈粥樣硬化不穩定斑塊區別于穩定斑塊的關鍵是更多的炎癥細胞浸潤[6]。在動脈粥樣硬化斑塊形成的血管內膜下可見多種炎癥細胞、炎癥因子存在，如白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等，說明動脈粥樣硬化易損斑塊的形成與炎癥反應關系密切。

1.1.2 免疫應答學說 動脈粥樣硬化的免疫學說近年來取得了新進展，尤其是在美國的Janeway教授提出了天然免疫的模式識別理論以后，促使現代醫學對動脈粥樣硬化發病的免疫機制有了更多的認識。免疫學說認為，機體存在多種抗原物質，其中氧化低密度脂蛋白、熱休克蛋白、外源性微生物感染是參與動脈粥樣硬化發病的重要抗原性物質[7]。這些抗原性物質可誘導特異的抗原抗體反應，啟動免疫應答，激活炎癥細胞、炎癥因子釋放，巨噬細胞向受損組織局部聚集發揮吞噬作用，導致血管內皮損傷，脂質沉積于血管內皮下，從而導致動脈粥樣硬化性疾病的發生；同時亦可啟動內源性細胞免疫，導致機體的自我識別、破壞、凋亡，自身穩態被破壞，加重動脈粥樣硬化疾病的發生、發展。

1.1.3 氧化應激學說 氧化應激學說的形成最早源于對超氧化物歧化酶(SOD)的發現，它使得人們認識到自由基存在對機體的危害作用。現代醫學研究證實，氧化應激是多種疾病，如糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦梗死等共同的發病啟動因素。氧化應激理論指出，氧化應激能夠通過對低密度脂蛋白的氧化修飾作用使其轉變為氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)[8]。研究發現，人體存在一種自身抗體，可與ox-LDL特異性結合，而這種抗體多存在于損傷的血管內皮表面，這種免疫應答很大程度上推動了動脈粥樣硬化的進展，促進粥樣硬化斑塊向不穩定斑轉化。此外，氧化應激可導致生物膜表面脂質過氧化，破壞離子通道的正常功能，影響機體的能量代謝過程，甚則導致細胞的凋亡，引發局部的炎癥反應，為動脈粥樣硬化不穩定斑塊形成提供條件。

1.2 祖國醫學對動脈粥樣硬化易損斑塊病機的認識 中醫并無動脈粥樣硬化病名，因其在臨床中主要表現為頭暈、頭痛、失眠健忘、思維遲鈍、肢體麻木、言語不利等癥狀，可歸于“頭痛”“眩暈”“癡呆”等范疇[9]。動脈粥樣硬化多為內傷發病，病因多為年邁體虛、情志失常、飲食不節、勞逸失調、久病耗損。病機多屬本虛標實之證，本虛主要在肝、脾、腎之虛；標實以氣滯、痰濁、血瘀為多見。其基本病機為臟腑功能失調，氣血津液代謝失常，痰瘀互結，痹阻脈絡，脈道損傷。丁元慶通過進一步探求“痰”“瘀”的病因，提出脾虛為其根本，飲食不節、嗜食肥甘厚味，脾胃運化失司，水濕聚而成痰、痰濕互結；謝品啟等將本病歸于腎精不足、氣化失司、水液代謝失常，以致痰瘀互結、脈道損傷，或因年老腎陽不足，不能溫煦脾陽，導致痰濁內生；情志失調，肝郁氣滯，氣機不暢，津液不能得以布散，聚而生痰。

1.2.1 脈生痰核理論 吳圣賢等[10]將動脈粥樣硬化疾病歸于中醫“痰核”的范疇，并最先提出針對動脈粥樣硬化斑塊的“脈生痰核”理論，并根據病情進展情況進行了詳細的分期。脈生痰核理論認為人身皆有痰，如魚之涎，起潤滑之功，機體脾胃為生痰之源，肺為儲痰之器，各司其職則無患，若失其常則發為病，若痰阻于血脈則發為脈生痰核，即發為現代醫學的動脈粥樣硬化疾病。其中，動脈粥樣硬化易損斑塊的形成乃痰核腐化而成，即痰核不堅者遇體內邪毒蘊蒸形散質潰，故動脈粥樣硬化易損斑塊的形成關鍵在于體內邪毒的作用。

1.2.2 痰瘀互結理論 痰瘀毒理論指出，痰濁、瘀血、毒邪相互作用，共同促進動脈粥樣硬化疾病的發生、發展。脾乃化生水谷精微之源，痰乃水谷精微之厚重者，其性凝滯，流于血脈易阻滯脈道，血行不暢，發為脈痹，痰濁阻滯日久，脈道不利，血行不暢，而留為瘀，瘀乃血之集聚者。丹溪云：“痰攜瘀血，遂成巢窠”。痰濁與瘀血相互凝結，得體內邪熱蘊蒸化為毒邪，毒邪致病多病情復雜，遷延難愈，其結于局部，血脈不暢，久成濁邪，發為本病[11]。現代醫學研究發現，動脈粥樣硬化易損斑塊的形成是在前期血液流變學異常、血小板活化、炎癥細胞浸潤的基礎上引發的血管內皮損傷、脂質沉積，這與祖國醫學痰瘀毒理論存在共通之處。

2 動脈粥樣硬化的中西醫治療

2.1 動脈斑塊的西醫治療

2.1.1 藥物治療 研究表明，他汀類藥物可通過抑制血管炎性反應，修復改善血管內皮并穩定斑塊等，抑制動脈粥樣硬化斑塊。6個月常規劑量他汀類藥物治療能逆轉輕度粥樣硬化斑塊進展。王鶯等[12]研究顯示，瑞舒伐他汀減輕動脈粥樣硬化斑塊程度的機制主要是通過改善血管內皮功能，從而減少動脈內膜-中膜厚度及Crouse積分。抗血小板類藥物可對花生四烯酸在血小板內轉化成血栓烷產生抑制作用，并能促進血小板內的環氧合酶乙酰化，從而降低血小板的聚集和黏附功能，減少血栓形成，預防動脈粥樣硬化的發生。臨床上常用的抗血小板藥物為阿司匹林和氯吡格雷，他們不僅可以抑制環氧化酶的活性，還能降低IL-6、CRP等炎癥因子的含量，減輕炎癥反應，從而抑制動脈粥樣硬化的進展，穩定斑塊。抗氧化劑藥物有強大的抗氧化作用，可降低低密度脂蛋白(LDL)水平從而抑制炎癥。煙酸屬于B族維生素類，大劑量煙酸治療時，可有明顯的降脂作用。煙酸聯合阿托伐他汀治療，能更有效地降低甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇-C(LDL-C)及升高高密度脂蛋白膽固醇-C(HDL-C)水平。臨床應用療效確切，作用靶點明確，但長期用藥存在肝功損害、肌肉毒性及胃腸道反應等。

2.1.2 手術治療 目前，頸動脈斑塊的手術治療方法有頸動脈支架植入術以及頸動脈內膜剝脫術。頸動脈支架植入術損傷較小，適用于心肺功能較差而無法耐受手術者，缺點是不適合血管彈性較差，管腔狹窄嚴重或者伴有出血、潰瘍者，術后需要長期服用抗血小板藥物治療。頸動脈內膜剝脫術無明確的手術適應證，2011年美國心臟學會/卒中學會在在腦卒中預防指南中指出，對70%～90%重度狹窄，6個月內有短暫性腦缺血表現者首選頸動脈內膜剝脫術，其術后常見的并發癥包括腦神經損傷、吻合口破裂、腦卒中、延遲性狹窄復發等[13]。手術治療療效明確，但有較多的禁忌證、并發癥及費用昂貴等缺點。

2.2 中醫藥治療動脈粥樣硬化易損斑塊的研究進展

2.2.1 清熱解毒法 清熱解毒法治療動脈粥樣硬化是基于中醫內生邪毒理論提出的。周明學等[14]通過動物實驗研究發現，在將中藥黃連提取成分喂養有動脈粥樣硬化易損斑塊的模型小鼠13周后，小鼠的頸部動脈粥樣硬化斑塊的易損斑塊數目減少，穩定性增加，且小鼠外周血的炎癥指標亦降低，說明黃連提取物具有穩定動脈粥樣硬化易損斑塊的作用，其機制可能與抑制粥樣斑塊炎癥反應機制有關。現代藥理研究發現，中藥虎杖提取物中含有的虎杖苷成分可以通過抑制血小板激活、保護血管內皮細胞、減少脂質沉積來發揮延緩動脈粥樣硬化進展，穩定斑塊的作用[15]。清熱解毒法為中醫藥治療動脈粥樣硬化易損斑塊提供了新的思路[16]。

2.2.2 益氣活血，化痰通絡法 益氣活血，化痰通絡法是基于中醫的痰瘀互結理論提出的，用于治療動脈粥樣硬化痰瘀互結癥，在臨床應用廣泛。王玲玲等[17]自擬化痰活血方，通過將化痰活血方應用于存在頸部動脈粥樣硬化易損斑塊的辨證為痰濁血瘀證的患者，并與常規西醫治療對比，發現中藥化痰活血方具有改善血流狀態、調脂、抗血小板聚集及減小粥樣硬化斑塊面積的作用，療效與西醫治療組相當。現代藥理學研究發現，中藥黃芪、當歸提取物中含有抗氧化成分，可有效對抗自由基過氧化反應對機體造成的損傷，保護血管內皮，預防動脈粥樣硬化的發生[18]。中藥茯苓提取物中含有的三萜酸，具有顯著抗炎、調節免疫的作用。益氣活血，化痰通絡法的臨床應用已較為成熟，且療效顯著，得到普遍認可。

2.3 中藥穩斑貼治療頸部動脈粥樣硬化易損斑塊的療效觀察 吾師麻京豫教授認為，動脈粥樣硬化疾病多為慢性起病，病程較長，病機復雜，但總以氣虛痰凝、血瘀脈絡為主，治療上當以“行氣化痰，活血通絡”為法，主張在西醫治療的基礎上配合中藥穩斑帖外用治療頸動脈粥樣硬化易損斑塊。中藥穩斑貼為我院心內二病區制劑，本方由川芎、水蛭、丹參、土鱉蟲、三七、降香、赤芍、生姜等組成，以川芎、水蛭為君，川芎功善益氣活血、通行血脈，水蛭破血逐瘀，二者合用共達益氣活血、化痰通絡之功。丹參、土鱉蟲為臣，助君行血，使血脈得通、痰濁得化，瘀血自除。全方君臣佐使配伍使用，共奏益氣活血、化瘀通絡、穩定斑塊的作用。在此基礎上結合中醫經絡、氣血運行理論，選取天突、人迎、扶突三穴作為穴位貼敷的靶穴位。天突、人迎、扶突等穴位均處在頸動脈、頸靜脈血管走行處，予中藥穴位貼敷，可使藥物成分經過皮膚及血管充分吸收入血，發揮局部及全身治療作用，從而減輕頸動脈斑塊的炎癥反應、氧化應激反應、促進穩定斑塊，縮小斑塊，改善患者臨床癥狀，減低心腦血管事件發生，經反復臨床驗證，療效甚佳。

3 小結

動脈粥樣硬化為多種心腦血管疾病的共同病理基礎，發病率逐年上升，且有年輕化趨勢，但因起病隱匿，臨床治療多以延緩動脈粥樣硬化進展為主，多種理化因素作用下動脈粥樣硬化易損斑塊的形成增加了急性心腦血管事件發生的風險，必須引起我們的重視。在本病的治療方面，雖然現代醫學對于冠心病的藥物治療療效確切，但也存在肌溶解、肝損傷等副作用，且長期應用患者依從性差。中醫方面，益氣活血、化瘀通絡法治療動脈粥樣硬化在臨床廣泛應用，并獲得大量的研究證據支持，補充了西藥療效單一、毒副作用大、長期療效不確切等不足。但目前這方面研究也存在不足之處，如大樣本研究證據不足；藥物起效機制及作用靶點不明確；難以規范化用藥等。目前，中醫對動脈粥樣硬化的研究取得了新進展，但對病因病機的探究有待進一步深入。目前，對動脈粥樣硬化外治法的研究尚缺乏大量循證醫學證據，未來在針對動脈粥樣硬化斑塊治療上應積極發揮祖國醫學經絡、氣血理論優勢，把祖國醫學與現代醫學相結合，探求更為有效、安全的治療方案。