鄒旭教授對心律失常的中醫綜合調護經驗?

謝倩芳 姚耿圳 指導 鄒 旭△

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

鄒旭教授為廣東省名中醫，主任中醫師，師從鄧鐵濤國醫大師，博士研究生導師，從業三十載，主攻中西醫結合心血管疾病的臨床及科教研工作，臨證經驗豐富，喜用經方，擅長靈活使用中藥辨證論治以調理患者體質，同時不忘日常多方面綜合調護。本人有幸師從鄒旭教授門下學習，受益匪淺，現將鄒旭教授對心律失常的綜合調護經驗介紹如下。

1 整體辨證思想

心律失常目前被認同于中醫“心悸”之類。鄒旭教授喜研讀經典，臨證亦遵循中醫經典理論——整體辨證思想。他認為人體以五臟為中心，通過經絡，將五臟、六腑、四肢百骸等聯系為一個整體，津液、氣血是滋養人體的源泉，經絡是氣血、津液運行的通道，以此形成一個臟腑、經絡、氣血、津液各司其職、井然有序的人體工作站，來協同完成整體的生理活動［1-2］。正如《黃帝內經》所言“心者，君主之官也，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也”。文中十二官相互役使，作用明確而又規律［3］。一臟有病，均可導致其他臟腑、經絡“蝴蝶效應”般的連鎖反應，故在臨床治療過程中，不可只因患者“心悸”，而單強調治心，而忽略其他臟腑經絡。因為“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的臨床思想往往收效甚微，且癥狀極易反復。師從鄒旭教授不難發現，其方藥物種類均較多，究其原因，均以整體辨證為則，各臟兼顧，以達到臟腑、經絡、氣血、陰陽調和的作用。

2 具體治法體現

2.1 證、方、藥融合 心悸的發生不外乎氣血陰陽虧虛，或痰、飲、瘀、火阻滯，致心神失其所養或心神受擾。見諸臨床，鄒旭教授認為其病機多以虛實相互夾雜或轉化為主，單一證型并不多見。實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣血陰陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現。同時結合人與環境的整體觀，嶺南氣候潮濕，痰濕往往會成為本病反復無常的關鍵。臨證中鄒教授多以炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、麻黃附子細辛湯合腎氣丸或黃連溫膽湯以益氣滋陰、通陽復脈或清熱化痰、寧心安神，或疊用經方，隨證加減，以達最佳臨床效果。用藥方面，陽虛較重者：多用麻黃、桂枝、肉桂、細辛、當歸、肉蓯蓉等溫振心陽。陰虛火熱者：重用麥冬、生地黃、玄參、龜板、鱉甲等滋陰清熱。氣血虛損明顯者：重用人參、黨參、黃芪、炙甘草、蒼術、當歸、龍眼肉、丹參、熟地等補氣養血。夾瘀血者：加丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀。痰飲重者：加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、澤瀉、白術、茯苓、豬苓等健脾化痰濁。痰熱重者：加大黃、黃連、梔子、黃柏、膽南星等清熱化痰。兼氣滯者：加郁金、枳殼、柴胡、香附以行氣解郁，“氣有余則為火”，此類藥不但可以調暢氣機，亦可借調氣以清心火而止心悸［4］。同時臨證抓住心悸心神不寧的特點，注重安神治療，重用龍骨、牡蠣重鎮潛陽，安神定志。因治療多用滋膩藥，恐久服礙脾傷胃生濕，常佐以麥芽、雞內金、山楂之類健脾助運［5］，使其痰濕化、氣機暢、血脈和。

2.2 針刺結合 臨證中，針對不少伴隨著心悸、頭暈等不適就診的患者，鄒旭教授多施以針灸，選穴常用內關、間使、神門、足三里、照海。《八總穴歌》提到“心胸內關謀”。同時根據“經脈所過，主治所及”的理論，內關和間使均為手厥陰心包經的穴位，其經脈“起于胸中，出屬心包絡”，治療心系疾病效果顯著［6］。神門為手少陰心經之動脈，以候心氣，亦是心經的原穴，《黃帝內經靈樞·九針十二原》日“五臟有疾，當取之十二原”［7］。《玉龍賦》中提到“心悸虛煩，刺三里”。因足三里具有健脾和胃，扶正培元，通經活絡，升降氣機的作用。照海，屬足少陰腎經，腎經交于手厥陰心包經，上貫肝膈，心、肝與心悸關系密切，照海又為八脈交會穴，故對心系病證有奇效。其次結合醫學解剖，可以觀察到這些穴位均處于大血管附近。《素問·調經論》云“血氣不和，百病乃變化而生”，故此鄒旭教授認為，經絡系統是人體氣血的運行的通道，疾病發生的癥狀，雖體現于外，但無不與氣血失調相關，然大血管交匯運行附近的穴位氣血最旺。現代研究也表明穴區含血管神經的結締組織富集部可能是針刺療法產生有效刺激的解剖學基礎［8］，在此行針，通過針刺部位一定方向傳導和擴散酸、麻、脹、重感，以達到“氣至而有效”，疏通心脈的作用。通常為快速調動氣血運行，以直刺30～40 mm，得氣后快速提插捻轉，以針感刺激至上臂及前胸最佳，虛證患者出針后迅速用棉簽壓住針孔，以留住氣機。實證患者則反之，甚或讓血順針孔流出以泄其實。但在施針過程中要避開大血管正中位置，于其左右施針，以免刺破血管。多年臨證證明，此法對于多數急發心悸患者可以取得立竿見影的效果，符合古籍《針灸大成》“針若得氣速，則病易愈而效亦速也”的記載。

3 勞逸結合

心律失常患者除要適當休息外，亦要行適當的體力勞動。因脾主四肢，運動可健脾益氣，調和營衛氣血，增強機體免疫力。鄒旭教授認為氣功、八段錦、太極等傳統運動融合了中醫的陰陽五行和經絡學說，貫穿臟腑學說，是中醫傳統導引養生與保健的療法［9］，長期堅持，可增強人之正氣，但不可草率，需在辨證施治下選擇個體化動靜結合的運動方式。例如，氣虛體質因其臟腑歸結于心、脾和腎，如氣功、太極拳、八段錦等柔緩的康復運動方法可達到健脾益氣功效。現代文獻也曾報道氣功等可以調節自主神經功能，增強心肌收縮力，改善心衰患者的心功能，糾正房顫心律［10］；肝氣郁滯或腑氣不通者，氣滯則上下不通，故較適合五禽戲等強度、負荷大，以行氣為主的功法［11］；陽虛體質可選按摩穴位及五禽戲中的“虎戲”等以補腎助陽；對于運動量小的人，跑步、五禽戲可有效促進新陳代謝。

4 飲食有節

醫食同源的說法自古就有，熟練地駕馭飲食療法，因時、因地、因人制宜地進食，既能祛病，又能健身、長壽［12］。故調飲食是從古至今未被各大醫家忽視，鄒旭教授緊跟先賢步伐，也非常注重飲食調理，他主要從飲食禁宜方面告誡患者。正如《黃帝內經》“五果為助”相關內容所言，鄒旭教授通常囑心律失常患者多食用橙子，以每日早晚飯各服用1個最佳，因橙子酸涼，歸肺、胃經，具有降逆和胃、理氣寬胸之效。現代已有不少研究證實，食用富含類黃酮的食物有利于預防心腦血管疾病，而橙子中就富含多種類黃酮物質［13］。此外，飲食禁忌，對于心悸患者，宜清淡，不宜食肥甘、辛辣、煙酒、濃茶。《素問·生氣通天論》就載有“味過于甘，心氣喘滿……味過于辛，筋脈沮弛，精神乃央”。故五味中，過甜會直接引起心悸、心慌等心系癥狀。而清淡飲食既能最大限度保持飲食物原有的營養成分，又減少了脾胃的負擔，因甘味入脾，易困脾胃，脾胃受阻，痰濕運化不及，更易加重心悸癥狀［14］。

5 怡情怡性，調暢情志

《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官，神明出焉”。情志發乎心而應五臟，但與心、肝關系最為密切。情志過極，必先傷及心神，影響氣血功能，傷及臟腑經絡。肝主疏泄，調暢氣機及情志。情志不遂、憂思疑慮、郁怒不發等，皆可致肝失疏泄、氣機不暢，進而影響其他臟腑功能為病［15］。鄒教授認為七情之中，喜為心志，笑為心聲，良好的情緒可降低疾病的發生率。若長期憂郁、恐慌、悲愁，則易氣機失調而為病。鄒旭教授在接診心律失常患者時，往往詢問患者職業，發現以從事教師、會計或更年期女性者居多，諸類患者往往思慮顧忌較多，情緒波動較大，發病時較其他人更易引發擔心憂慮，此時情志不僅成了此類患者的一個新的致病因素，同時也是治療上的一個阻撓因素，故鄒教授通常會以輕松幽默的談話方式接診患者，耐心傾聽患者訴說病情，安慰患者心律失常并不是非常危重的疾病，并指導患者自我調節情緒，保持和以處眾，平以養心，節欲少私的生活態度［16］。

6 病例介紹

患某，女性，49歲，廣東人。2017年7月21日初診。主訴：反復心悸6年余。現病史：患者自2011年開始出現心動過速，曾多次住院治療癥狀緩解出院，2016年4月6日查電生理未誘發心動過速。平素時有心悸，工作勞累后明顯，伴有輕微氣促，時有咳嗽，心煩，少氣懶言，口干口苦，納眠可，大小便可。刻診，患者心中悸動不安，輕微頭暈，面色稍白，語聲低微，舌暗紅，苔白微膩，尺脈弱，余脈弦細。望聞問切后，予平衡針施予雙內關，直刺30～40 mm，快速提插捻轉，患者訴酸脹感自內關處，循雙上肢傳至前胸，遂出針，針后患者訴癥狀緩解，面色亦有好轉。處方：蒼術30 g，柴胡10 g，陳皮5 g，赤芍10 g，丹參30 g，法半夏10 g，黃柏10 g，桂枝10 g，黃連5 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），生地黃30 g，石菖蒲10 g，酸棗仁30 g，太子參10 g，制志遠20 g，竹茹10 g，茯苓20 g，炙甘草 10 g。14劑。2017年8月4日二診，訴服藥后諸癥改善，舌暗紅，苔微黃膩，脈象同前。2017年8月1日動態心電圖：竇性心律，頻發室性早搏，部分呈二聯律。心臟彩超：EF 65%，輕度二尖瓣、三尖瓣反流。仍以原方加減，處方：蒼術30 g，陳皮5 g，赤芍10 g，丹參30 g，法半夏10 g，黃柏10 g，桂枝10 g，黃連5 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），生地黃30 g，石菖蒲10 g，酸棗仁30 g，太子參10 g，制志遠20 g，竹茹10 g，茯苓20 g，大黃5 g，豆蔻10 g，瓜蔞皮10 g，火麻仁30 g，苦杏仁10 g，六神曲20 g，桃仁10 g。14劑。服后2個月三診，諸癥大減，神清氣爽。

按語：患者為49歲中年女性，勞累后心悸明顯，輕微氣促、頭暈，心煩，少氣懶言，舌暗紅，苔白微膩，尺脈弱，余脈弦細。四診合參，該患者以心陽虧虛為主，兼夾痰瘀內阻，日久痰瘀又有郁而化熱之像，故應標本兼治。該方以桂甘龍牡湯合黃連溫膽湯辨證加減，方中桂枝辛甘性溫，助心陽，通血脈，止悸動。龍骨、牡蠣質重，能重鎮安神。酸棗仁、遠志、石菖蒲安神寧志化痰。甘草、茯苓、蒼術、太子參健脾益氣祛濕。柴胡、陳皮疏肝理氣。赤芍、丹參、生地黃、黃連、竹茹同用，既可清心火，又可除煩安神，活血化瘀以安神定志。首診后，患者雖諸癥緩解，但觀其舌色稍轉黃，故加大黃清熱，同時配以黃柏、火麻仁、苦杏仁、桃仁同用，可通大便以分消走泄痰濕之邪。豆蔻、瓜蔞皮、六神曲祛痰化濕行氣。該方藥物種類雖多，但根據中醫整體辨證思想，此方不單純拘泥于心，可兼顧五臟六腑及經絡氣血諸多方面，故可達安神定悸之良效。