吳智兵教授治療血小板減少癥急性期經驗

林偉龍 王宏蔚 王 琛 劉 迅 孫大中 區鳳娟 張家明 指導 吳智兵

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州510006；3.廣東省江門市五邑中醫院，廣東 江門 529031）

血小板減少癥是臨床危重癥，發病急，10年死亡率極高，約為10%～20%［1］。血小板減少癥臨床表現為急性出血，如腦出血、全身廣泛出血、內臟出血，嚴重影響患者的生活甚至生命。吳智兵是廣東省第2批名中醫師承項目指導老師，廣州中醫藥大學第一附屬醫院腦病科科主任，教授，博士生導師。吳教授熟讀傷寒、溫病等中醫經典，集百家之長熔于一爐，形成獨特的吳氏風格，尤其擅長運用中醫治療血小板減少癥。吳智兵教授認為血小板減少癥急性期關鍵病機在厥陰陰分不足，陰火易傷血分。治療上急性期當滋陰降火；配以培養中宮、益氣活血、補益脾腎等不同療法。筆者有幸跟隨吳智兵教授學習，遂將其治療血小板減少癥經驗進行總結。

1 首辨病機

中國古代傳統醫學雖無血小板減少癥的病名，但根據血小板減少癥腦出血、全身廣泛出血、內臟出血等急性出血臨床表現，血小板減少癥可歸屬于中醫學“血證”范疇［1］。吳智兵教授認為血小板減少癥病機復雜，臨床診治當分期論治。其中血小板減少癥急性期，關鍵病機在于厥陰陰分不足。陰陽相制，總體維持在平衡狀態，即內經所言“陰平陽秘”。厥陰不足則生內熱，內熱即為陰火賊邪，其性屬陽，而血分其性屬陰。內熱陰火一旦生成則反易傷血分，灼傷脈絡。肝為厥陰之臟，在《易經》為震卦，一陽托二陰，二陰藏精血，一陽鼓氣運，因此厥陰肝臟以血為基，以氣為本，從而在功能上維持正常的疏泄功能。血行脈中，有賴于肝疏泄功能。肝疏泄功能正常，血液才能運行順暢。血液運行不及可出現瘀血，瘀血作為病理產物可傷陰，陰傷生火，火盛血亦傷，最終出現迫血妄行；而運行太過則出現血溢脈外。《景岳全書·血證》［2］曰“蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行，損者多由于氣，氣傷則血無以存”。脾在《易經》為坤卦，在卦象屬三陰爻，純陰之卦，五行為土。脾為后天之本，中宮之主，至陰之地。陰虛則脾亦虛，而脾胃為氣血化生之源，主運化。氣血皆為脾土所生。血為氣之母，而氣為血帥。脾臟陰血虧虛，則氣無所生，脾氣損則血無所攝，導致溢血。血溢則陰益虛，形成惡性循環。

2 辨證特色及用藥經驗

2.1 急治其標，滋陰降火 血小板減少癥急性期多表現為意識模糊，白睛出血，皮下瘀紫等出血表現，舌紅少苔，便秘，脈數。“陽常有余，陰常不足”［3］，“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰血為血，故氣常有余，血常不足”。陰平陽秘是中醫保全之道。陰不足，陽有余，陽亢化火，輕者火盛陰傷，重者迫血妄行。“衄血雖多由火，而惟于陰虛者尤多，正以勞損傷陰，則水不制火，最能動沖任陰分之血”［4］。《景岳全書》云“血本陰精不宜動也，而動則為病；血主營氣不易損也，而損則為病。蓋動則多由于火，火動則逼血妄行。損則多由于氣，氣傷則血無以存”。因此，吳智兵教授認為治療應以滋陰止血為軸心，當予阿膠滋陰，茜草、側柏葉清熱；地骨皮、羚羊角、白薇、熊膽降火。此為血小板減少癥急性期治療的根本。止血是阿膠的重要臨床療效。現代研究表明，阿膠能明顯提高血漿血小板水平，通過保持血管內皮完整性從而發揮止血作用［5］。茜草性苦寒，歸肝經，是十灰散組成藥物之一，能通過縮短凝血酶原時間發揮涼血止血功效［6］。側柏葉性苦微寒，具有涼血止血功效，含有黃酮、揮發油和鞣質等有效成分。側柏炭有效成分能抑制甲狀腺的功能，調節體內凝血功能從而起到止血功效。側柏炭內含的乙酸乙酯可對脂多糖誘導的人臍靜脈內皮細胞損傷具有保護作用，從而維持正常的血管內皮功能，同時降低血漿低切黏度從而改善凝血功能［7-9］。

2.2 氣虛血瘀，益氣活血 氣虛血瘀是血小板減少癥的常見的病理變化。吳教授認為氣為血帥，血為氣母，生理上，血是氣化生之源，血與氣相伴而生。病理上，血小板減少癥患者有出血傾向，陰血不足，則氣化生不足。氣虛則血滯，瘀血不去，新血不生，最終導致在陰血虧虛的基礎上出現氣虛血瘀。吳教授認為血小板減少癥在滋陰的基礎上應配以益氣活血藥，從而達到陰血生生不息的效果。吳教授常用生脈散益氣養陰，加用人參、黃芪補益脾氣；當歸、丹參、川芎、三七等活血化瘀。吳教授多重用三七，認為三七性甘微苦溫，是化瘀止血的上品，適用于體內外各種出血，具有活血不傷正、止血不留瘀的特點。氣虛血瘀，正氣必傷，三七既能活血又能補虛，是治療血小板減少癥的必備良藥。三七性甘微苦溫，歸肝胃經。三七含有皂苷等多種活性成分，具有活血、補血的作用。三七皂苷能夠提高環磷酸腺苷含量，抑制血小板活化因子等血小板聚集因素，從而有效抑制血小板的聚集［10］。吳教授認為氣虛血瘀證血小板減少癥患者病理上陰血不足與氣虛血瘀并重。補血、益氣、活血三者并重首推當歸補血湯。當歸補血湯內含當歸和黃芪兩味中藥。當歸性甘溫，歸肝心脾經，具有補血活血的功效，能延長凝血時間和部分凝血活酶時間，從而發揮抗凝血作用［11］。黃芪性甘微溫，歸脾肺經，具有補氣的功效，吳教授認為有形之血不能速成，無形之氣急當顧護，而益氣之品莫過于黃芪。《醫學衷中參西錄》認為“黃芪補氣之功最優，故推為補藥之長，而名之曰耆也”。

2.3 厥陰不治，求之脾胃 吳教授認為應該從厥陰的生理病理闡釋血小板減少癥的病因病機。生理上，厥陰為風木之臟，內寄相火，易從火化熱；厥陰體陰而用陽，主藏血。病理上，厥陰不治，陰血易虧，陰不制陽，陰火易傷血分，輕者“諸般血藥不能止，必然氣郁血無藏”，重者迫血妄行。厥陰內寄少陽相火，秉陽剛之氣，“實則陽明，虛則太陰”［12］，厥陰不治以陰虧為主，從火化熱為多，病性多為實證，標實而本虛。厥陰不治則易侮其所勝，導致陽明受病，波及胃土，因此《諸病源候論》［13］認為“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒。蘊積于胃，毒氣熏發于肌肉而成”。治療上，吳教授認為厥陰屬于巽，稟震卦之氣，性喜生發，可順不可逆，可平肝不可伐肝，當求之陽明，從土治木，“欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”［14］。吳教授喜用木蝴蝶、佛手、石斛、柴胡、吳茱萸等品。如果患者出血伴有口渴，惡心嘔吐，煩躁便秘，可用木蝴蝶、佛手、石斛疏肝和胃；如果出現胸悶痛、月經不調、臟器下垂等癥狀，可用柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，吳茱萸疏肝降逆，助陽止瀉，香附疏肝理氣，調經止痛。

2.4 重視先天，強調后天 “凡病血者，無不由于水虧，水虧火盛”［15］。吳智兵教授認為腎為寒水之臟，為真陰之源，能維持機體陰分充足，平衡全身陽氣；乙癸同源，腎也是陰血的重要化生之源。肝藏血，主疏泄，肝疏泄有度，腎生血有方；腎能生血，肝才有血可藏。精不化血，肝失疏泄，血不斂藏，易溢出脈外［16］。而充補真陰非一日而就，需后天補充，因此吳教授提倡滋陰降火治療血小板減少癥急性期的同時，當并重滋補先天與后天。吳教授常用補骨脂、益智、海馬、肉蓯蓉、鎖陽補腎陽；冬蟲夏草、紫河車、蛤蚧、菟絲子補腎陰。吳智兵教授特別注重肉蓯蓉-菟絲子藥對，肉蓯蓉甘咸溫，具有補腎陽，益精血的功效，對腎陽不足，精血虧虛的腰膝酸軟，筋骨無力效果顯著；菟絲子甘溫，補腎固精，陰陽雙補，主治腎虛腰痛，尿頻，目昏目暗，視力減退之證。肉蓯蓉具有多種生物堿和氨基酸，能提高人體免疫力；菟絲子則能改善人體內分泌功能，提高激素水平及反應性。蓯蓉-菟絲子藥對能有效改善人體自身體質，增強人體正氣，減少血小板減少癥的發生。

3 病案舉隅

患某，男性，10歲，因頭痛于2011年4月25日來診，伴惡心嘔吐，視物重影，口干，納眠一般，大便干，查體：右瞳孔直徑約4 mm，左瞳孔直徑約3.5 mm，對光反射稍弱，雙眼呈內收位，左眼為甚，外展不全，右眼內收亦受限，面紋對稱，伸舌居中，四肢肌力檢查欠配合，四肢肌張力正常，腱反射對稱減弱。查血常規：血小板31×109/L，凝血四項未見明顯異常。中醫診斷：血癥（氣血不足證）。患者為幼童，中藥劑量予減少。處方：熟地黃8 g，阿膠9 g，桑寄生10 g，牛膝8 g，丹參10 g，雞血藤 10 g，黨參 10 g，大棗 10 g，淫羊藿 8 g，茯苓10 g，當歸6 g。7劑，每日1劑，煎至200 mL，溫服。二診（2011年5月6日）：患者頭痛、惡心嘔吐較前緩解，仍有口干，視物重影，大便干。考慮患者陰血不足，陰虛生內熱，遂去熟地黃、阿膠、牛膝、淫羊藿等溫燥、滋膩之品，加生地黃10 g，白芍8 g以補血涼血；白術8 g，炙甘草3 g健脾生血。7劑，每日1劑，煎至200 mL，溫服。三診（2011年5月13日）：患者頭痛、惡心嘔吐較前明顯緩解，口干、大便干明顯減輕，視物重影。患者內熱已大為緩解，現患者仍有視物重影，目為肝之外竅，腎水所注。故予加補肝腎之品，遂去白術、大棗、雞血藤、生地黃。加熟地黃10 g，山茱萸肉5 g，枸杞子10 g，墨旱蓮6 g補益肝腎。7劑，每日1劑，煎至200 mL，溫服。四診（2011年5月20日）：患者視物重影較前緩解，少許頭痛、口干，無惡心嘔吐，大便正常。患者視物重影較前緩解，予加女貞子8 g加強補益肝腎功效；但恐陰血虧虛導致氣虛血瘀，予加劉寄奴6 g，三七5 g補血活血。7劑，每日1劑，煎至200 mL，溫服。五診（2011年5月27日）：患者中藥治療1個月，予查血小板評估療效，結果提示血小板74×109/L，患者服中藥后血小板數量翻倍。患者仍有少許視物重影，無頭痛、口干等不適。予加白及5 g，阿膠9 g以補血活血。并維持原方治療。

按：根據患兒臨床表現、實驗室及影像學結果，血小板減少癥診斷明確。關小兒具有陽有余而陰不足的生理特點，因此病機在于厥陰陰分不足，陰火迫血妄行。治療上當滋陰降火。脾為至陰之地，補脾即為滋陰；腎為真陰所聚，降火非寒水不能成；陰分不足更兼火旺常形成瘀血。因此滋陰降火首先當培養中宮，配以滋補真陰之品，故用黨參、茯苓培土，熟地黃、當歸、山萸肉、桑寄生填補滋陰添髓，墨旱蓮、女貞子滋陰，劉寄奴、三七、丹參活血化瘀。治療后患兒血小板逐漸升高，以方測證，辨證準確，吳教授認為血小板減少癥關鍵在于厥陰陰分不足，涉及氣虛血瘀、陽常有余，陰常不足、先天不足的辨證思想正確。

4 總結

血小板減少癥臨床主要表現為皮膚黏膜出血，嚴重者可有內臟出血，甚至腦出血［17］。吳智兵教授整合傷寒、溫病等中醫經典，認為血小板減少癥關鍵在厥陰陰分不足，陰火易傷血分，灼傷脈絡，絡傷血出。血小板減少癥涉及氣虛血瘀、陽常有余，陰常不足、先天不足等不同病機，同時應充分考慮人體陽常有余，陰常不足的生理特點。治療上當滋陰降火，配以培養中宮、益氣活血、補益脾腎等不同療法。