中醫藥治療外感咳嗽研究進展?

唐秀林 李耀輝 劉興林 張 濤

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710000）

外感咳嗽是咳嗽病的主要類型之一，由明代醫家張景岳首先提出，多因六淫外邪犯肺、肺失宣肅所致。臨床常表現為咳嗽、咯痰、鼻咽不適，伴惡寒、發熱、頭痛等衛表證。類似于現代醫學中急性氣管-支氣管炎、過敏性咳嗽、變異性哮喘等。西醫多以對癥治療為主，包括抗感染、化痰、止咳、抗過敏等，雖取得了一定的療效，但卻存在病程纏綿、細菌耐藥、嚴重不良反應等缺點。中醫學對本病有著獨特的認識，在治療上也取得了長足的進展，并因其效果好、安全性高、多靶點等優點被越來越多的人所接受。茲將近年來中醫藥治療外感咳嗽的進展綜述如下。

1 病因病機

當前普遍的認識是，風挾寒、熱、燥等外邪入侵，從口鼻或皮毛而入內舍于肺，肺氣上逆而發［1］。隨著生活方式、環境衛生的改變，病因病機也有一定變化，許多學者均有論述。

1.1 地理環境、時節差異 胡四平等認為，外邪與時節主氣及地理環境密切相關，如嶺南因其特殊地貌，六淫常以濕邪為主，從痰濕論治屢屢獲效［2］。徐建眾等因地制宜治療外感咳嗽，因所處重慶，夏季炎熱，常年濕潤多雨，故感邪后易挾熱入里，釀生濕熱［3］，易發生濕熱變證。研究表明，風寒襲肺四季多見，夏季風熱次之，秋季風燥次之［4］。有研究團隊通過流行病學調查證實：西北地區外感首責燥邪，次之火邪，風寒亦相關［5］。

1.2 精神心理 國醫大師路志正指出，隨著社會環境改變，或睡眠障礙，或罹患內分泌疾病，或月經失調，導致肝氣郁結，肺失肅降，遇感則發咳嗽［6］。現代醫學研究表明，情志異常會引發應激狀態及神經內分泌調節紊亂，導致免疫功能降低、氣道神經源性炎癥及氣道平滑肌舒縮功能障礙，這都會增加外感咳嗽的發病率［7］。此類患者不僅需要藥物治療，更需要心理疏導，正如《黃帝內經》所載“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。

1.3 體質差異 臨床研究表明：素體陽虛感邪后易從寒化，素體陰虛感邪后易從熱化；肥胖者多痰濕，感邪后多致風痰上擾、痰濕阻肺；氣虛者感邪后易成虛實夾雜之癥［8-9］。個體易感因素與本病發病也密切相關。外感首責風邪，現代研究表明，傳統風邪還應包括多種過敏性因素，如花粉、煙塵、塵螨、刺激性氣體等［10］。賈明月等指出反復咳嗽與鼻咽解剖變異、胃食管反流、氣道高敏等亦有關系［11］。體質的差異影響著疾病的逆順，辨別體質的差異對本病的診治及預防有重要意義。

1.4 外感與內傷 有學者認為將咳嗽分為外感與內傷，尚有一定的局限性：其一，不能完全體現外感與內傷的致病特點；其二，忽視了表證由表及里的傳變規律，再則，不利于全面分析病因病機［12］。韓明向教授提出，外感咳嗽失治后，若反復外感六淫，則漸成內傷之咳［13］。潘寶峰等對外感咳嗽證素特征進行了總結，得出頻率、關聯度較高的要素是：表、痰、陰虛、熱、燥，說明外感咳嗽與內傷咳嗽同時存在的情況［14］。因此本病辨證雖不離外邪，但更不能忘內傷。

2 辨治方法

2.1 辨證論治 當前按照病因常將外感咳嗽分為風寒、風熱、風燥3型，并分別采取疏風散寒、疏風清熱、宣肺止咳及潤燥止咳等治法［15］。筆者查閱近年文獻，還發現辨別病理因素、病期長短、臟腑虛實在治療時仍然重要。

2.2 辨病理因素論治 研究發現，急性支氣管炎的主要病理因素為熱、痰、風、寒、燥、濕、瘀［16］。這些病理因素既是疾病產物，也可能是疾病發生、轉化的關鍵因素。王文麗等對咳嗽變異性哮喘（CVA）大鼠模型給予灌胃痰瘀同治方，并與模型對照組、清肺化痰組，活血化瘀組比較，痰瘀同治組大鼠一般狀態、支氣管形態學、泡灌洗液（BALF）、血清IgE均優于其他組，提示痰、瘀是CVA的重要致病因素［17］。外邪夾熱者，往往傳變迅速，耗氣傷陰，治以清熱解毒、益氣扶正；外邪夾痰者，當以宣肺、健脾、理氣化痰；如許公平教授主張治咳時，祛邪宣肺不離治痰［18］。臨證辨別病理因素，有助于分析病機，指導遣方用藥。

2.3 辨病期論治 近年專家指南將咳嗽按時間分成急性咳嗽（3周以內）、亞急性咳嗽（3～8周）、慢性咳嗽（8周以上），在治療上也提出了不同治療思路［19］。壯健教授認為外感咳嗽常可參照西醫急性、亞急性咳嗽治療；急性期主張“宣通為要、因勢利導”，強調用藥宜輕取、勿重伐；亞急性期介于外感與內傷之間，病機關鍵是外邪未解、入里未深，運用小柴胡湯和解表里效果滿意［20］。崔紅生等發現感染后咳嗽病機變化有一定規律：初期為外邪未盡；慢性遷延為正虛邪戀，此期易傷津化燥、變生他病；或稟賦虛弱，直接進展為后期［21］。許庸勛教授強調治療外感咳嗽早期須祛風治痰，恢復期宜補肺健脾［22］。因此，針對不同病期，抓住其病機特點，方可避免失治誤治。

2.4 辨臟腑論治 《素問·咳論》載“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。王晶波等認為臟腑之中，肺先犯病；若疾病久之不愈合，多因肺脾虛弱；或肝失疏泄，遇感引觸，當注重疏肝；或心火亢盛、引觸外感，需養心安神［23］。馮毅教授提出更年期婦女反復咳嗽責之于肝，肝郁化火，木火刑金，宜從肝論治［24］。肺與大腸相表里，肺病傳里，導致腑氣不通，甚至腸熱上逆［25］。臟腑辨治充分體現五臟一體的整體思維，能準確把握疾病走向。

3 中藥及方劑

本病治療主要以解表散邪為主，輔以化痰、止咳等。有學者對從事肺病科診治的醫師進行了調查，得出其臨床用藥規律：風寒咳嗽常選用麻黃、杏仁、荊芥；風熱咳嗽多選用桑葉、菊花、連翹；風燥咳嗽多選用麥冬、北沙參、桑葉；咳嗽頻劇必用藥是杏仁、桔梗、紫菀、蜜百部；咳嗽痰多，必用藥是半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞［26］。喬羽等對咳嗽醫案用藥進行總結，止咳化痰平喘藥、清熱藥、解表藥分別居第1位、第2位、第4位。其中解表藥以薄荷、麻黃、桑葉、牛蒡子、生姜為主。化痰藥中，溫化寒痰以半夏、桔梗、白前為代表，清化熱痰以前胡、川貝母、竹茹、海蛤殼、浙貝母為主，止咳平喘以苦杏仁、紫菀、枇杷葉為代表。清熱藥中，知母、蘆根為泄火代表，黃芩為燥濕代表，生地黃、青黛、牡丹皮為涼血代表，連翹為解毒代表。其中前30首使用頻率累計達70%的方劑中，解表劑占10首，分別是小青龍湯、麻杏石甘湯、麻黃細辛附子湯、麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯、三拗湯、桂枝湯、射干麻黃湯、大青龍湯、止嗽散［27］。

4 驗 方

王雙雙運用麻杏芩龍合劑（麻黃、杏仁、黃芩、地龍、甘草等組成）治療風寒咳嗽、內有郁熱證，并與西藥組比較，在改善癥狀、抗生素運用天數方面優于對照組［28］。薛漢榮教授創制溫宣理肺顆粒（麻黃、細辛、生姜、紫菀、款冬花、法半夏、辛夷等組成），治療風寒咳嗽并與采用通宣理肺顆粒的對照組比較，治療組癥狀改善及有效率均優于對照組，并強調溫宣法在外感咳嗽中的運用［29］。劉景源教授認為本病外有風寒內有郁熱，并創制治咳八味湯（麻黃、杏仁、黃芩、地龍、桑白皮、葶藶子、款冬花、炙紫菀等）［30］。國醫大師晁恩祥針對風邪咳嗽，創制“蘇黃止咳湯”（由麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻等組成）［31］，臨證療效滿意。

5 中成藥

治療本病的中成藥不外乎解表清熱、化痰止咳等。臨床主要分為3類，風寒咳嗽類（包括通宣理肺口服液、蛇膽川貝液等）、風熱咳嗽類（金銀花清熱顆粒、急支糖漿、雙黃連口服液、連花清瘟膠等）、風燥咳嗽類（養陰清肺膏、川貝清肺糖漿等）［32］。丁翠萍等運用蒲地藍消炎口服液（由蒲公英、苦地丁、板藍根、黃芩提取而成）治療風熱咳嗽，治愈率達94.4%，總有效率100%，治療后未見不良反應［33］。張瑜等運用橘紅痰咳液治療風寒（或夾濕）咳嗽，輕、中、重度咳嗽有效率分別為90.00%、93.75%、87.50%［34］。肖權衡運用止咳糖漿（枇杷葉、桑葉、苦杏仁、茯苓、法半夏、黃芩、生石膏等組成）治療外感咳嗽1000例，總有效率達96.1%［35］。

6 傳統方法

王亞紅等選取肺俞、膏肓、膻中、天突等主要穴位，施行穴位貼敷治療，結果顯示治療組對控制癥狀優于單純西藥組［36］。張曉琪等選取督脈、足太陽膀胱經、手太陰肺經等經絡刮痧治療感冒后咳嗽36例，對比假刮痧36例，結果顯示刮痧組有效率91.7%，假刮痧組治愈率38.9%［37］。王芳玲等運用背俞穴拔罐輔助治療小兒外感咳嗽21例，結果顯示有效率達96.88%［38］。現代研究表明，拔罐可提高組織攜氧量、緩解支氣管平滑肌痙攣［39］，有助于緩解咳嗽。張俊茶等在總結針灸治療感冒后咳嗽的文獻后發現，針刺及拔罐為使用最多的方法，膀胱經、肺俞穴選用頻率高，頻率較高的穴位是肺俞、大椎、風門、定喘、天突、列缺等［40］。

7 用藥禁忌

研究發現，服藥經過與亞急性咳嗽的發生有一定關聯，抗生素是發病的危險因素（OR=2.479，P=0.016），疏風解毒類中藥是發病的保護因素（OR=0.061，P=0.000），解熱鎮痛藥對發病可能有保護作用，但缺乏統計學意義（OR=0.44，P=0.063）［41］。謝文英教授認為，外感咳嗽多見風寒型，加之治療風熱型大量辛涼、清熱藥的運用，治療后期均會有不同程度的寒涼蘊肺的情況，故需配合補脾溫肺之藥［42］。故過量寒涼藥、收斂鎮咳藥的使用都不宜，即所謂“治肺遠寒涼”，若腠理已閉、邪氣內伏，尚可溫肺散邪治之。濫用抗生素常導致疾病遷延。此外，大量使用苦寒燥濕藥有傷及肺陰之虞。

8 討論與展望

綜上所述，中醫學分別從時令、地理環境、體質、心理等多方位重新揭示了疾病的本質，在治療方面除了繼續強調辨證論治外，也突出認識病理因素、病期、臟腑虛實的在辨治中的重要性，治療方法除了傳統湯藥，驗方、中成藥、中藥提取物發展迅速，針灸、推拿、穴位敷貼（注射）等也被證實有效，均廣泛運用于臨床。但尚存在諸多不足：1）現有指南多依據古文獻研究、經驗報道、臨床觀察制定，缺乏循證學依據，認可度低。2）文獻多集中在經驗總結、臨床觀察，缺乏作用機制、分子層面的探討，差異性較大。3）試驗樣本量小、周期短、觀察指標少，缺乏科學的試驗設計，可信度低。4）藥物劑量、劑型不統一，難以標準化、路徑化。后續研究應深入挖掘各家的臨證經驗，開展大樣本、多中心、精準化的研究。重視基礎實驗，遵循循證學原理，結合現代醫學，從而提高中醫藥治療的整體水平。