張良英教授治療單角子宮足月妊娠驗案舉隅

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南圣愛中醫女子館，云南 昆明 650021

單角子宮發育異常是生殖器官畸形之一，系因一側副腎管發育，另一側副腎管未發育或未形成管道。未發育側的卵巢、輸卵管、腎常同時缺如[1]。畸形子宮合并妊娠的發生率僅在0.1%-0.5%左右[2]，單角子宮合并妊娠的發生率則更低。臨床一般多采用激素或手術、試管嬰兒等方法。張良英教授系全國第二、四、五、六批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，首批全國中醫藥傳承博士后合作導師，其以中醫藥為主，治療單角子宮足月妊娠一例，取得滿意療效，現報道如下。

1 病案情況

患者沈某某，女，29歲，2012年1月6日初診，結婚2年余未孕，16歲初潮，月經周期28～30 d，經期5～7 d，經量少色暗，輕度痛經，舌質淡苔薄白，脈沉細。曾在三甲醫院B超檢查提示：子宮內膜厚1.0 cm,子宮畸形——單角子宮？盆腔積液1.8 cm,右卵巢內包塊性質待查。輸卵管未檢查。男方精液檢查未見異常。診斷：原發性不孕癥；單角子宮。治則：溫腎扶陽益沖任，補腎促排卵，處方予“溫腎促卵湯”：當歸15 g，熟地15 g，白術10 g，菟絲子15 g，續斷15 g，黨參15 g，制首烏15 g，覆盆子12 g，補骨脂12 g，紫石英15 g，女貞子15 g，沙參15 g，甘草6 g等。4劑，水煎服，每2日1劑。調經促孕丸(陜西君碧莎制藥有限公司，國藥準字：Z20063997)2盒，飯后口服，每次5 g(50丸)，每日2次。自月經周期第5天開始服藥，連服20天。服藥1個療程后，停經40天，尿HCG陽性，孕10周時因腹痛伴陰道流血，予以清宮。2013年1月10日二診，生育史：1年前自然流產，清宮1次，診斷為繼發性不孕癥。治則：補腎促排卵、調暢氣機，通絡助孕。繼予：①“溫腎促卵湯”加巴戟、淫羊藿，4劑；②通絡助孕的自擬驗方助孕II號：丹參15 g,當歸15 g，赤芍12 g，川芎10 g，桂枝12 g，絲瓜絡10 g，路路通12 g，枳殼10 g，王不留行15 g，炙甲珠10 g(沖)，皂角刺9 g，甘草6 g等。3劑，水煎服，每2日1劑。調經促孕丸2盒，服藥2個療程后停經45天，測尿HCG陽性。孕28周時又因稽留流產而清宮。2014年2月20日三診，結婚4年余未育，生育史：2年前自然流產清宮1次，1年前稽留流產清宮1次，診斷為繼發性不孕癥；月經過少。治則：通絡助孕，補腎健脾養血。處方：①助孕II號加減，3劑；②滋腎養膜湯：熟地20 g，淮山藥15 g，山茱萸12 g，女貞子15 g，桑葚子15 g，枸杞15 g，當歸15 g，制首烏15 g，續斷15 g，巴戟天15 g、淫羊藿15 g，甘草6 g等。4劑，水煎服，每2日1劑，調經促孕丸2盒。服藥2個療程后再次自然受孕。2014年5月6日四診：停經60天，孕酮80.3 nmol/L，陰道B超示宮內孕8W+,可見胎心及原始心管搏動；單角子宮，請結合臨床。舌淡，苔薄白，脈滑數。治則：健脾補腎，益氣養血安胎。擬用育苗安胎湯予保胎，處方：菟絲子20 g，桑寄生15 g，續斷15 g，阿膠15 g，旱蓮草15 g，女貞子15 g，黨參15 g，黃芪20 g，熟地15 g，淮山藥15 g，杜仲15 g，升麻9 g，甘草6 g。水煎服，每2日1劑，辨證加減治療2月，保胎靈膠囊(陜西東泰制藥有限公司，國藥準字Z20050821,規格：0.5 g×12粒×2板/盒)4盒，口服，每次3粒，每日3次。最終成功妊娠至39周時，因胎位先露不降，剖宮產一健康男嬰。剖宮產術中確認為單角子宮。2017年12月14日因“欲孕二胎””再次就診。生育史：3年前剖宮產1次，產前自然流產清宮2次，診斷為孕前調理；單角子宮；月經過少。處方：①自擬驗方助孕II號，3劑；②滋腎養膜湯加巴戟天、淫羊藿，4劑。調經促孕丸2盒。服藥2個療程，隨訪8個月未孕。

2 討論

單角子宮屬于先天性子宮發育不良，臨床表現為婚久不孕，月經量少，歸屬于中醫“五遲”、“五不女”、“不孕”范疇。單角子宮畸形是先天發育的問題,因為只有一側正常卵巢,排卵的幾率較正常減少,并且因子宮腔狹窄，即便受孕也容易發生流產,由于這兩方面原因，而降低了受孕率，能夠足月妊娠者更少。有文獻報道，單角子宮原發不孕發生率最高達15%[3]，畸形子宮妊娠后易發生流產，自然流產率高達41.9%[4]，足月分娩率僅為45.3%[5]。

本例患者符合單角子宮的診斷要點[6]。張良英教授認為本病多因先天腎氣不足，沖任失調而致。或因先天稟賦不足，后天的發育不良，或因久病多病，皆可形成腎氣虧乏，沖任氣血衰少，胞宮失于濡養而致子宮發育不良。《內經》言：“腎藏精，主生殖”，育齡期女子腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，才具備妊娠的先決條件，結合現代醫學相關檢查：如陰道B超檢查、性六項、排卵監測等明確病因。張良英教授認為先天腎氣不足，婚久不孕，月經遲至，不能攝精成孕，不能濡養胎兒，屬于子宮發育不良性不孕。其治療本病從孕前、孕后兩方面治療。孕前，辨證為先天稟賦不足，腎虛不孕。采用理氣活血調沖任，補腎促排卵，用“溫腎促卵湯”，方中菟絲子、續斷、覆盆子、補骨脂、制首烏、女貞子補腎促排卵，紫石英溫陽暖宮。結合患者具體情況，辨證加減。其中補腎藥有類激素樣作用，能調整下丘腦-垂體-卵巢軸各反饋環節，調整腎上腺素分泌，促進卵泡生長發育，增加子宮內血液灌注量[7]。流產后一方面給于調暢氣機、通絡助孕的自擬驗方助孕II號方，方中路路通、絲瓜絡、王不留行、穿山甲通絡走竄作用較強，用于流產后疏通輸卵管。現代藥理研究表明[8]，穿山甲通過抗炎和加快局部血液循環，解除輸卵管內的梗阻和管外粘連，恢復輸卵管的拾卵、運卵功能。另一方面，針對該病例2次自然流產后損傷氣血，至月經量過少，治療以滋腎健脾益精養血為主，用滋腎養膜湯辨證加減，方中熟地、山茱萸、菟絲子、何首烏補腎填精；淮山藥、茯苓、黨參益氣健脾腎；丹參補血活血；女貞子、枸杞滋補腎陰；菟絲子補腎陽以陽中求陰[9]。月經過少加肉蓯蓉、黃精等，全方滋補腎陰兼顧腎陽，益精養血，改善子宮內膜內環境，增加子宮內膜厚度，利于孕囊著床。孕后，單角子宮因為子宮腔狹窄，更容易發生流產。張良英教授認為此階段重點是預培其損，補腎健脾使先后天充盛，氣血充足，則胎元強健穩固，方用育苗安胎湯，方中補腎藥菟絲子、女貞子、桑寄生、黃芪、杜仲等具有促進抗體形成和延長抗體存在時間的作用，用于治療先兆流產可止血、緩解腹痛、腰疼，對胎兒的生長發育有良好的促進作用[10]。現代動物藥理實驗表明[11]，壽胎丸能抑制子宮平滑肌收縮活動，加強垂體卵巢促黃體功能以及雌激素樣活性等作用，其防治習慣性流產，使妊娠得以維持的機制之一可能是藥物組方中的菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠共同作用，對神經-內分泌-免疫網絡系統進行調節。郜潔等[12]研究表明：壽胎丸能顯著降低大鼠的流產率，增加胚胎數，對腎虛-黃體抑制流產模型黃體功能具有良好的改善作用，可通過提高激素水平，增強黃體功能，維持妊娠，起到補腎安胎的作用。臨床中，若熱象明顯者，常加玄參、旱蓮草，加強養陰清熱之力，結合辨證選用陳皮、香附、蘇梗、黃芩等，理氣安胎。以此方為主加減治療2月余而收功。張良英教授應用中醫藥治療單角子宮足月妊娠一例的經驗，對于提高單角子宮患者的妊娠率，減少其反復流產，延長妊娠時間，改善妊娠結局均有積極影響和促進作用，但還有待臨床上收集更多病例，進一步深入研究。