孟毅治療快動眼睡眠行為障礙經驗舉隅

趙 童，郭佳瑩，張林娜，指導老師：孟 毅

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046;2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450002)

快動眼睡眠行為障礙(RBD)是發(fā)生于快速眼動期(REM)的睡眠異常行為，屬于異態(tài)睡眠的一種。本病任何年齡均可發(fā)病，多見于60歲以上具有暴力性夢境的老年男性，臨床表現為生動夢境，伴隨特征性暴力行為，如睡夢中與人打斗、跳躍、翻滾等，往往導致自傷或傷及同床者，同時可伴有憤怒語言或大聲叫喊，醒后常可詳細回憶夢境。現代醫(yī)學對RBD發(fā)病機制的研究尚未完全明確，研究發(fā)現，諸多腦干核團與基底核和邊緣系統(tǒng)密切聯(lián)系的迷走神經背核、巨細胞網狀核、藍斑核、中縫核、中縫背核、旁正中核、腳橋核及黑質-紋狀體多巴胺系統(tǒng)均參與了RBD的發(fā)病過程[1]。同時，RBD作為神經退行性病變發(fā)展的一項具體預測因素，其與神經系統(tǒng)變性病發(fā)生相關機制的研究也受到醫(yī)學界的廣泛關注[2]。目前，西醫(yī)治療RBD以氯硝西泮及褪黑素類藥物為主[3]，雖有明顯效果，但其產生的不良反應亦不可忽視，如白天嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、步態(tài)不穩(wěn)、認知功能減退等。中醫(yī)診治睡眠疾病有悠久的歷史，中藥對調節(jié)人體睡眠具有良好的臨床療效。孟毅教授從事中醫(yī)腦病研究多年，對RBD的治療積累了豐富經驗，筆者跟師隨診，現將其治療RBD的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中無RBD病名，根據本病的相關癥狀及對病機的論述，歸屬中醫(yī)“不寐”“病夢”等范疇。《靈樞·淫邪發(fā)夢》曰：“陰盛則夢涉大水而恐懼，陽盛則夢大火燔灼，陰陽俱盛，則夢相殺毀傷。”“肝氣盛，則夢怒;肺氣盛，則夢恐懼、哭泣、飛揚;心氣盛，則夢善笑、恐畏。”闡述了病夢與陰陽失調及五臟盛衰的相關性。唐·孫思邈《備急千金要方》記載了“夢驚”“多魘”“夢寤驚悸”“夢寤恐畏”“魘夢”等多種與夢相關的睡眠疾病。金·劉河間《素問玄機原病式·熱類》首次提出了夢囈，認為夢囈產生多與火相關。李東垣則認為“夜夢之人”多屬“肝木太盛而為邪”。明·皇甫中《明醫(yī)指掌》有云：“夜臥不安奇怪夢……都是痰涎里面生。”綜上所述，歷代醫(yī)家多認為病夢發(fā)病與陰陽失調、邪氣亢盛，或郁熱、肝火、痰涎擾動心神相關。

不寐即《黃帝內經》所謂“不得眠”“不得臥”“目不瞑”，是由于睡眠時間和/或睡眠深度不足以致影響日間精神狀態(tài)、社會功能的一種病證。根據現代醫(yī)學統(tǒng)計分析，不寐患者出現頻率較高的四診條目中，易醒、早醒、心悸、心煩多夢、五心煩熱、口干、口苦、納呆、腹脹、抑郁、急躁易怒、神疲、倦怠等超過半數的癥狀與RBD患者常見的臨床癥狀吻合[4]，因此可將RBD納入中醫(yī)“不寐”范疇。不寐發(fā)病多由飲食、情志、勞逸失常或久病體虛以致臟腑功能紊亂，氣血陰陽失調，或陽盛不能入陰，或陰虛不能納陽，實者為肝火、痰熱內擾以致心神不安，虛者則為心脾兩虛，心膽氣虛或心腎失交，心神失養(yǎng)所致。

孟毅教授認為，RBD患者的臨床癥狀以睡眠不安，夜間噩夢紛紜，夢中與人打斗、追逐，大聲叫喊等陽性癥狀最為突出，故其病因多為實邪擾動心神，屬陽、熱、實證，病機總屬火郁痰擾、心神不安。《黃帝內經》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。肝藏魂，主情志，喜條達，惡抑郁。若數謀不決，或情志不暢，則肝氣郁結，氣樞不轉，欲伸則內擾神魂而致不寐。”肝主疏泄，調暢情志，但由于現代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，極易滋生緊張、焦慮、憤怒等情緒，導致肝氣疏泄失常，氣機郁滯日久，氣有余便是火，肝火上擾心神，則夜寐難安。中醫(yī)有“百病皆由痰作祟”之言，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》曰：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣。”一者情志失常，疏泄失度，水液內留，日久煉液生痰;二者飲食不節(jié)，內傷脾胃，宿食內停，易生痰熱，均可擾動心神，使臥寐不安。

2 治則治法

孟毅教授有感于柯韻伯先生所說“仲景之方，因癥而設，非因經而設，見此癥便與此方，是仲景之活法”，將RBD患者夜間噩夢紛紜，夢中與人打斗、叫喊，白天肢體困倦等癥狀與《傷寒雜病論》“胸滿煩驚……譫語，一身盡重，不可轉側”的描述相對應，以滌痰清火、鎮(zhèn)驚安神為基本治則，常用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒雜病論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，主之。”方由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃組成，徐靈胎言“此方能下肝膽之驚痰”，歷代醫(yī)家多用本方治療神志異常類疾病，如癲狂、癇證等。方中柴胡、黃芩清少陽郁熱，桂枝通行陽氣，三藥可和解表里，以解身重。原方以龍骨、牡蠣、鉛丹之重澀以鎮(zhèn)心安神，《醫(yī)宗金鑒》謂之“斯為以錯雜柴胡加龍骨牡蠣湯之藥，而治錯雜之病也”。然鉛丹因其毒性與蓄積作用，現已不用，孟毅教授以煅青礞石代之。此藥質重性墜，味咸軟堅，為治療老痰、實痰、頑痰之要藥，長于下氣墜痰，可平肝定驚，與龍骨、牡蠣合用除頑痰，定驚悸，止噩夢。法半夏、生姜和胃降逆，以防金石貝殼類藥重墜傷及胃氣;大黃清胃熱，止譫語;茯苓利水氣，《名醫(yī)別錄》言茯苓可“止好睡，保神”;人參、大棗益氣合營。縱觀全方，有和解，有收澀，有通利，有補益，正如《傷寒今釋錄》所言：“方雖雜糅，頗有疑其不可用者，然按證施治，得效者多。”

3 病案舉例

患者，男，68歲，2018年9月3日就診。主訴：夜間多夢伴睡眠中打斗、叫喊半年余。患者近半年來無明顯誘因出現夜間多夢，且以噩夢居多，伴睡眠中有夢囈、打斗、叫喊行為，日間頭蒙陣作，偶有干咳，遇冷空氣易發(fā)，納食尚可，大便3 d一行，稍干，舌紅苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為不寐，屬肝火擾心證。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：柴胡20 g，龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、大黃、大棗各15 g，黃芩片、法半夏、黨參片、桂枝、茯苓、干姜各10 g，防風、地龍各6 g，7劑。每日1劑，水煎服，早晚2次溫服。2018年9月10日二診：仍多夢，但噩夢減少，暫未出現打斗行為，仍有叫喊，干咳稍減輕，大便仍稍干，守上方加白薇、磁石(先煎)各30 g，7劑，煎煮法同前。2018年9月19日三診：噩夢減少，睡眠中似有行走動作，未再訴干咳，大便尚可，守上方去防風、地龍，大黃減至10 g，加蟬蛻10 g，僵蠶15 g，7劑，煎煮法同前。2018年9月26日四診：近7 d夜間做夢、喊叫2次，余癥均明顯緩解，守上方加紫石英20 g(先煎)，甘松10 g，7劑，煎煮法同前。然后給予丹梔逍遙片治療，諸癥悉平。1個月后隨訪未復發(fā)。

按語：患者為老年男性，平素情志不遂，飲食不節(jié)，氣郁食阻，日久化火釀痰，故有噩夢繁多、寐中叫喊打斗之癥;夜寐不安，日間精神困倦，則有頭蒙陣作;肝木過盛，木火刑金，則偶發(fā)干咳;痰火蘊結于大腸，則便干難行，故治以滌痰清火，鎮(zhèn)驚安神，予柴胡加龍骨牡蠣湯處之。二診時噩夢稍減，但夜夢仍多，故加白薇清肝熱以止夢，《本草述》言其“主治患痰虛煩”;予磁石鎮(zhèn)驚安神，《本草從新》言其“治恐怯怔忡”。三診干咳已愈，大便較前改善，故去防風、地龍，減大黃，加蟬蛻、僵蠶以息風止動。四診諸癥明顯緩解，加紫石英鎮(zhèn)心安神、甘松理氣開郁，并予丹梔逍遙片疏肝清熱以善其后。

4 小結

柴胡加龍骨牡蠣湯以小柴胡湯為基礎方加減，原只為少陽病而設，仲景言“但見一癥便是，不必悉具”，故辨證施治過程中應抓其病機關鍵遣方用藥。孟毅教授治療RBD主張方證對應，強調見此癥便與此方，從陽、熱、實證的角度認識本病，認為其病機根本在于火郁痰擾，心神不安，臨證以滌痰清火、鎮(zhèn)驚安神為基本治則，根據病情變化以柴胡加龍骨牡蠣湯隨癥加減，臨床療效確切。