張懷亮治療眩暈思路淺析

鄭愛紅，許早榮

(1.新疆維吾爾自治區塔城地區人民醫院，新疆 伊犁834700;2.新疆維吾爾自治區塔城市人民醫院，新疆 伊犁834700)

眩暈始見于《黃帝內經》，稱之為“眩冒”“眩”，是以目眩與頭暈為主要表現的病證[1]，臨床表現為眩暈、頭暈、頭昏等癥狀，兒童及老人皆可發病，病因復雜，易反復發作，難以速效。張懷亮教授為首批全國優秀中醫臨床人才，第5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼，曾拜師李秀林、張磊、白長川等，臨證經驗豐富。筆者有幸跟診學習，現總結其經驗如下。

1 重視病史,詳詢發病經過

張懷亮教授對每例眩暈患者進行精確的病史采集，深究癥狀鑒別點，以達到診斷精準、治療有效的目的。首先，采集患者基本信息，如年齡、性別、從事職業、基礎病及家族史等，通過分析上述基本信息，了解是否存在腦血管疾病的危險因素及中樞性眩暈的可能，根據情況完善頭顱血管的CT/MRI檢查。其次，了解疾病發生的病因，如起床時、扭頭時或活動時發病，或生氣后或在擁擠、吵鬧的環境中發病，通過分析這些信息，了解甚至進行部分診斷，如短暫發作、與轉動頭部有關的眩暈、良性陣發性位置性眩暈(BPPV)等，可通過耳石復位及中藥辨證治療。再次，了解發病時的伴隨癥狀，如單純頭暈、頭昏，或伴視物旋轉，或伴頭痛，或伴耳鳴、耳悶，或伴眼前黑懵，或伴四肢無力，或伴畏光畏聲，根據伴隨癥狀區分周圍性眩暈和中樞性眩暈。了解癥狀持續時間、每次發作間隔時間及發作頻率。最后，詢問患者診療檢查經過，排除或鑒別診斷某些疾病，或通過治療效果判斷或排除某些疾病。通過詳細問診，結合查體結果診斷疾病，再通過實驗室檢查進一步明確診斷及治療方案。

2 中醫辨證,分型施治

張懷亮教授認為中醫辨證施治眩暈首分虛實[2]。

2.1 實證 ①風熱上擾型：癥見頭腦眩暈不清，發病急驟，持續時間較短。輕者伴咳嗽，身熱，口渴或汗出涔涔，脈浮數等風熱外感癥狀，采用桑菊飲加減以疏散風熱，清利頭目。重者伴惡心嘔吐，煩渴，或目赤腫痛，采用谷清湯(國醫大師張磊教授經驗方)加減以疏利風邪，清熱平肝。②痰濁中阻型：癥見頭暈沉重，晨起尤甚，胸悶惡心，甚則嘔吐痰涎，口黏膩或渴不欲飲。舌苔白膩，脈滑。方選半夏白術天麻湯加減以化痰祛濕。③三焦郁阻型：癥見視物旋轉，站立不穩，如坐舟車，惡心，嘔吐痰涎，多有口苦，咽干。脈多弦滑。方選自擬息風止暈湯以疏利三焦，息風化痰。④飲遏清陽型：癥見頭目昏沉，如在云霧中，或雙眼懶睜，身困乏力。舌常肥大，苔多水滑，脈沉弦。方選澤瀉湯加減以滲利水邪。⑤肝火上擾型：癥見頭暈，頭脹，口苦，心煩，急躁易怒，失眠多夢，大便燥結，小便溺赤，常伴胸悶善太息。舌紅苔黃，脈弦數。方選龍膽瀉肝湯加減以清肝瀉火。

2.2 虛證 ①腎精不足：癥見頭目眩暈，伴空豁感，腰膝酸軟，神疲乏力，或見耳鳴，齒松，發脫等癥狀。舌淡紅，苔白，脈沉細。方選左歸丸加減以益腎填精，補腎定眩。②氣血兩虛型：癥見眩暈，勞則益甚，持續存在，休息后緩解，面色不華，神疲懶言。舌體淡胖，苔薄白，脈沉細。方選歸脾湯或八珍湯加減以養心健脾，補益氣血。③清陽不升型：癥見頭暈目眩，少氣懶言，面色無華，呼吸氣短，聲低氣怯，神疲乏力，勞則加重。舌淡紅，苔薄，脈細。方選益氣聰明湯或補中益氣湯加減。④陰虛陽亢型：癥見眩暈腦脹，耳鳴，或頭痛，煩勞，惱怒癥狀加重，或失眠健忘，腰膝酸軟。舌紅，苔少，脈細數。方選杞菊地黃丸合天麻鉤藤飲加減以滋陰潛陽，息風定眩。⑤陰陽失調型：癥見頭暈目眩，45～65歲女性多見，陣發性烘熱汗出，或心煩，腰酸，口干，畏寒。舌淡紅，苔少，脈弦細數。方選二仙湯加減以調理陰陽。⑥腎陽不足型：癥見頭暈目眩，心下悸，站立不穩，臍下痛，大便溏，腰膝酸軟，夜尿多，晨瀉，惡寒怕冷。舌淡，苔薄白，脈沉細。方選真武湯加減以溫陽利水。⑦氣陰不足型：癥見頭暈目眩，勞累后加重，少氣，神疲懶言，口干，失眠健忘。舌淡紅，脈弱。方選浙江省中醫院魏長春老中醫常用之經驗方補腦湯加減以益氣養陰。

3 衷中參西,病證相參

張懷亮教授采用中醫藥治療各種內科雜病，辨證精準，療效確切，師古而不泥古，同時精通西醫藥對眩暈的診治。治療眩暈病時，在詳細詢問患者病史后結合實驗室檢查，包括CT/MRI、耳鏡、聽力檢查、平衡檢查、眼震試驗等耳科相關專科檢查，診斷時區分真假眩暈，分辨中樞性眩暈及周圍性眩暈，鑒別耳源性眩暈及非耳源性眩暈，進而采用優勢治療方案進行治療。如對耳石癥患者采用復位治療及前庭康復，配合中藥改善癥狀;對梅尼埃病及前庭神經炎患者采用中西醫結合治療;對中樞性眩暈患者給予對因治療;對血管嚴重狹窄患者建議采用支架植入術治療;對臨床癥狀不典型的前庭性偏頭痛患者給予丙戊酸鈉診斷性治療。

4 調攝情志,防治結合

臨床中部分患者經實驗室檢查及病史采集后，既不屬于中樞性眩暈，也不屬于周圍性眩暈，但具有眩暈的臨床癥狀。因此在中醫辨證施治的基礎上，不排除因緊張、焦慮、恐懼、情緒失調等導致的眩暈。張懷亮教授善于對患者進行情緒疏導，治療心因性眩暈，指導患者規律生活，適當鍛煉，調暢情志。

5 病案舉例

患者，男，50歲，2018年11月30日初診。主訴：發作性頭暈、惡心1個月余。患者10月22日下午休息時出現頭暈，惡心，視物旋轉，身熱汗劇，癥狀持續1 min后緩解，在浙江金華某醫院診斷為鼻竇炎，服藥后無效。隨后每日出現頭重腳輕，下肢乏力，給予強力定眩片，每日3片，效不明顯。現癥如前，納可，偏溫飲，眠可，口中和，二便調，心中煩躁，腹脹，怕冷。血壓正常。舌暗紅，苔薄白，脈弦略數。西醫診斷：左側前庭神經炎伴BPPV(左后半規管)。中醫診斷：眩暈(膽郁痰擾，肝陽偏亢)。方選柴芩溫膽湯合天麻鉤藤飲加減。處方：柴胡10 g，黃芩片9 g，法半夏30 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳實10 g，當歸15 g，丹參30 g，天麻10 g，鉤藤30 g(后下)，仙鶴草30 g，川牛膝15 g，梔子12 g。10劑，水煎服。配合維生素B1片(上海新黃河制藥有限公司，國藥準字H31020307)口服，每次20 mg，每日3次;甲鈷胺分散片(江蘇四環生物制藥有限公司，國藥準字H20080290)口服，每次0.5 mg，每日3次。輔助前庭康復操：從靜操訓練開始，靜止狀態下左右轉頭，左右側頭，搖頭，單側耳，轉圈，弓步伸頭，左右搖擺，原地跳;逐漸過渡到動操訓練，行進中左右轉頭，左右側頭，搖頭，單側耳，轉圈，弓步伸頭，行進中左右抬頭，前進跳，走直線，行進中左右看。

2018年12月17日二診：服藥效可，現劇烈運動時頭暈，頭昏沉不適，乏力，納可，偏溫飲，口中和，心煩躁，情緒低落，記憶力差，二便可。舌暗紅，苔薄白，脈滑數。考慮患者年過半百，有腎精不足之嫌，改投左歸飲合二仙湯加減，以補腎陰陽不足。處方：熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，枸杞子30 g，制首烏30 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，知母10 g，黃柏10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，龍骨、牡蠣各30 g(先煎)，黨參片40 g。10劑，水煎服。配合維生素B1、甲鈷胺口服，用法用量同前。

2018年12月31日三診：服藥后效果一般，現頭昏沉不適，身乏力，胃脹，納差，偏溫飲，口中和，心煩，畏寒怕冷，大便溏。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。考慮中焦氣機不暢，痰郁成熱，阻礙氣機，影響脾升胃降，營衛不和。治以理氣化痰，調和營衛。處方：柴胡10 g，黃芩片9 g，法半夏15 g，陳皮10 g，青皮9 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，炒萊菔子30 g，龍骨、牡蠣各30 g(先煎)，茵陳30 g，生黃芪30 g，炙甘草15 g，浮小麥30 g，大棗3枚。10劑，水煎服。

2019年1月18四診：服藥后頭昏沉不適明顯好轉，現大便溏，日行3次左右，身乏力，畏寒怕冷，納可，口中和，心煩躁。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。處方：前方加干姜10 g。煎服法同前，回訪未發病。

按語：患者頭暈伴視物旋轉，惡心，為痰擾上焦、蒙蔽清竅之證，選用清化痰熱之溫膽湯加柴胡、黃芩以引藥歸經;頭重腳輕，恐肝陽風動，加用天麻、鉤藤潛陽息風;心中煩躁加用梔子清心除煩;下肢乏力，且患者年過半百，加用仙鶴草治勞傷脫力。二診頭暈癥狀改善，無視物旋轉，無惡心嘔吐，痰濁漸消，以劇烈運動后發作，病本出現，故以補腎固本為主。三診發現癥狀不重，但頭昏不清，考慮余邪未盡，補益腎陰陽時滋膩礙邪，使邪留阻滯氣機，中焦氣機不利，影響脾升胃降，導致胃脹，納差;邪阻衛表，營衛不和，故見畏寒怕冷，給予調理中焦之氣的青皮、陳皮，合桂芍劑調和營衛;余邪郁而化熱，投以茵陳清利濕熱;黃芪補氣，防清利傷氣。同時合用甘麥大棗湯調理心、肝，以防肝郁阻礙氣機。四診諸癥俱減，僅留大便溏、畏寒怕冷，考慮中焦脾胃虛弱，給予清熱藥后出現虛寒癥狀，加用干姜10 g暖胃健脾，同時扶正祛邪。隨訪未發病。

眩暈病癥狀簡單，但病因復雜多變，虛實夾雜，故需中西并重，發揮各自優勢，綜合治療。如張懷亮教授常說：通曉中西，詳辨疾病，中西合參，方不貽誤病機，影響預后。