中醫辨證治療過敏性紫癜137例

馬生蓮，白壽強，范麗婷

(山西省孝義市中醫院，山西 呂梁032300)

過敏性紫癜是以小血管炎為主要病變的系統性血管炎，臨床特點為血小板不減少性紫癜，常伴關節腫痛、腹痛、便血和蛋白尿等并發癥，本病預后良好，但易復發。筆者近3年來運用中醫辨證治療過敏性紫癜獲效滿意，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015—2017年孝義市中醫院收治的137例過敏性紫癜住院患兒，其中男72例，女65例;年齡4～7歲45例，8～14歲88例，15～17歲4例;病程2～23 d;風熱傷絡型75例，血熱妄行型50例，濕熱蘊結型12例;單純皮膚型79例，腹型29例，混合型24例，腎型5例;尿常規檢查：尿蛋白3例，尿潛血5例?；純貉“寮俺瞿獣r間均在正常范圍。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準：多為急性起病，各種癥狀可以不同組合，出現先后不一，以皮膚紫癜為主要癥狀，少數患兒以腹痛、關節炎或腎臟癥狀首先出現，起病前1～3周常有上呼吸道感染史，可伴有低熱、食欲不振、乏力等全身癥狀[1]。②中醫診斷標準：參考《中醫兒科學》中相關標準進行診斷[2]，主癥為皮膚、黏膜出現瘀點、瘀斑，對稱性分布，次癥為常伴關節疼痛，腹痛，嚴重者可出現鼻衄、齒衄、嘔血、便血等，起病急驟，發病前常有感染等誘因。

1.3 納入標準 年齡3～18歲;符合上述中西醫診斷標準;血小板計數及出凝血時間正常，尿常規出現蛋白尿和血尿。

1.4 排除標準 血小板減少引起紫癜者;紫癜引起顱內出血者。

2 治療方法

2.1 急性期分型論治

(1)風熱傷絡型 起病較急，皮膚紫癜色較鮮紅，腰以下呈對稱性分布，略高于皮膚，或有癢感;伴有發熱、腹痛、關節腫痛、尿血等癥狀。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數。治以疏風清熱，涼血止血。方用銀翹散加減：金銀花8～10 g，連翹8～10 g，浙貝母8～10 g，淡竹葉6～10 g，薄荷4～6 g(后下)，牡丹皮6～10 g，赤芍8～10 g，紫草8～10 g，防風6～8 g，烏梅6～10 g，炙甘草2～3 g。腹痛者，加白芍10～15 g;便血者，加地榆炭8～10 g，槐花8～10 g;皮膚瘙癢者，加地膚子8～10 g，白蒺藜8～10 g;關節腫痛者，加桑枝8～10 g，防己6～10 g，川牛膝8～10 g;尿血者，加小薊10～15 g，白茅根10～15 g。

(2)血熱妄行型 起病較急，皮膚出現瘀點瘀斑，色澤鮮紅或紫紅，或伴鼻衄、嘔血、便血、尿血，同時見心煩、口渴、便秘或有發熱，或伴腹痛，或伴關節腫痛。舌質紅、苔黃、脈數有力。治以清熱解毒，涼血止血。方用犀角地黃湯加減：水牛角10～15 g，紫草8～10 g，牡丹皮6～10 g，赤芍8～10 g，生地黃8～10 g，烏梅8～10 g，防風6～8 g，炙甘草2～3 g，茜草8～10 g，陳皮4～6 g。腹痛者，加白芍10～15 g，木香4～6 g;便血者，加地榆炭8～10 g，槐花8～10 g;關節腫痛者，加防己8～10 g，川牛膝8～10 g，薏苡仁10～15 g;尿血者，加小薊10～15 g，白茅根10～15 g;便秘者，加大黃片3～6 g。

(3)濕熱蘊結型 皮膚散在紫癜，伴有腹痛、腹脹，或有關節腫痛，口苦口黏，頭重身倦，大便黏滯，納呆，甚則便血。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。治以清化濕熱，寧血化斑。方用四妙散加減：蒼術8～10 g，黃柏8～10 g，川牛膝8～10 g，薏苡仁10～15 g，紫草8～10 g，仙鶴草8～10 g，牡丹皮6～10 g，赤芍8～10 g，烏梅8～10 g，防風6～8 g，陳皮4～6 g，炙甘草2～3 g，三七粉3～6 g(沖服)。腹痛腹脹者，加白芍10～15 g，厚樸4～6 g，木香4～6 g;關節腫痛者，加防己6～10 g，薏苡仁10～15 g，川牛膝10～15 g。

2.2 中醫外治療法 取生地黃、赤芍、地榆、蒲黃等中藥等量研末，加入溫水調為糊狀外涂患病部位，用溫水浸泡過的繃帶包裹涂藥部位，最后用塑料薄膜覆蓋，保留3 h，每日1次，3～5 d為1個療程。適用于紫癜急性期屬熱證、實證者。

2.3 恢復期 腹痛、關節腫痛消失，皮膚紫癜消退，但紫癜易反復出現，面色不華，納食一般，二便正常。舌質偏紅，苔白或白厚，脈沉滑。治以調脾和中，化濕祛瘀。方用調脾和中湯[3]加減：藿香6～8 g，梔子6～10 g，竹茹4～6 g，陳皮4～6 g，茯苓8～10 g，白術8～10 g，佛手4～6 g，牡丹皮6～8 g，赤芍8～10 g，蘇子8～10 g，炒麥芽8～10 g，炒谷芽8～10 g，雞內金3～6 g，炙甘草2～3 g，薏苡仁8～10 g。皮膚紫癜反復出現者，加三七粉3～6 g(沖服)，烏梅8～10 g，防風6～8 g;偏氣虛，身疲乏力者，去梔子、竹茹，加黃芪6～10 g;舌苔白厚者，加石菖蒲4～6 g。

2.4 對癥治療 腹痛劇烈，靜脈滴注琥珀酸氫化可的松5～8 mg/(kg·d)，短期應用可緩解腹痛，伴嘔吐、便血者給予禁食、補液支持治療。

2.5 飲食起居調護 注意休息，病情穩定后逐漸增加活動量;忌異體蛋白飲食;注意保暖，防止感冒;遠離過敏原，排除寄生蟲感染、支原體感染、幽門螺桿菌感染等。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 治療2個月后，參照《中醫病證診斷療效標準》評定療效[4]。治愈：紫斑紫點及全身癥狀消失，尿常規(尿蛋白、潛血)恢復正常;好轉：紫斑紫點明顯減少，全身癥狀減輕，尿常規(尿蛋白、潛血)有所改善;未愈：紫斑紫點、全身癥狀及尿常規(尿蛋白、潛血)均無變化?？傆行蕿橹斡?、好轉率之和。

3.2 結果 治愈120例，好轉12例，未愈5例，總有

效率為96.35%。

4 討論

紫癜是小兒常見的出血性疾病之一，臨床特征以血液溢于皮膚、黏膜之下，出現瘀點瘀斑，壓之不褪色為主，常伴有鼻衄、齒衄，甚至出現嘔血、便血。本病屬于中醫血證中的“紫斑”“葡萄疫”“肌衄”等范疇，起病較急，西醫治療多采用抗過敏、降低血管通透性、抑制血小板聚集、注射腎上腺皮質激素、應用免疫抑制劑等，但易反復發作且不良反應較多。中醫藥治療過敏性紫癜有一定的優勢和特色，只要辨證準確，遣方用藥精當，常收效滿意。筆者根據多年臨床經驗，將紫癜按急性期和恢復期分型診治，急性期以實證為主，恢復期以虛實夾雜為主。急性期常見證型有風熱傷絡型、血熱妄行型、濕熱蘊結型，屬熱證、實證，其病機為感受風熱毒邪，濕熱蘊結，熱毒郁蒸肌膚與氣血相搏，灼傷血絡以致血不循經，溢于肌膚而發為紫癜。如《嚴氏濟生方·血病門》曰：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱?！惫手委燂L熱傷絡型予以疏風清熱，涼血止血，采用銀翹散加減治療;血熱妄行型予以清熱解毒，涼血止血，采用犀角地黃湯加減治療;濕熱蘊結型予以清化濕熱，寧血化斑，采用四妙散加減治療。葉天士言：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”小兒形氣未充，為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，不耐寒熱，外邪易襲;且小兒為純陽之體，感邪后易從陽化熱化火，故臨床中以風熱傷絡型、血熱妄行型較為常見。本研究在急性期辨證口服中藥的同時，加用中藥局部涂藥，可促進皮膚紫斑的消退，一般涂藥3～5 d皮膚紫斑基本消退。本病易反復發作，濕瘀是纏綿不愈、反復發作的主要因素[5]。小兒脾常不足，加之父母過于溺愛，過食生冷、肥膩之品，損傷脾胃，脾失健運，水濕內停?！队卓瓢l揮》言“離經之血，雖清血，鮮血，亦是瘀血”。故恢復期以虛實夾雜為主，治療以調脾和中湯加減治療。方中藿香芳香醒脾;雞內金運脾健脾;梔子、竹茹清熱化痰;牡丹皮、赤芍涼血活血散瘀;白術健脾燥濕;薏苡仁、茯苓健脾利濕;炒麥芽、炒谷芽焦香入脾，磨脾消食;陳皮、蘇子理氣降胃氣。全方共奏健脾和胃、化瘀祛濕之效。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主四肢肌肉，脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起。恢復期通過調理脾胃，增強患兒抵抗力，使正氣存內，邪不可干，防止紫癜復發。現代藥理學研究表明，烏梅有抗過敏作用[6];三七、赤芍有抗血小板聚集、改善微循環的作用[7];牡丹皮有抗炎和免疫調節作用[8]。故在辨證治療基礎上常聯合上述藥物，以促進紫癜消退，防止紫癜復發，臨床療效滿意。