從肺論治球結膜下出血驗案1則

楊丹丹，宮衛星

(山東省乳山市人民醫院，山東 威海264500)

球結膜下出血是眼科門診常見病、多發病，隨著高血壓病、高脂血癥、糖尿病等發病率的增加，球結膜下出血發病率日益增高，主要癥狀為球結膜下面積不等的出血，輕者可自行緩解消散，嚴重者則反復發作，表現為前次出血尚未消散，又復發新的出血，顏色深淺不等的出血可遍布白睛，故雖然本病預后良好，不影響視力，但易引起患者的緊張焦躁情緒。筆者采用退赤散加減從肺論治球結膜下出血患者1例，臨床療效滿意，現介紹如下。

患者，男，60歲，2017年4月20日初診。主訴：白睛出血2～3個月。現病史：患者于2～3個月前無明顯誘因出現雙眼白睛出血，反復不愈，常出血稍有吸收，又有新的出血，無明顯痛、癢等自覺癥狀，曾于外院就診行相關檢查后，排除眼底出血等眼科疾病及血液疾病。西醫診斷：球結膜下出血;中醫診斷：白睛溢血。予以復方血栓通等中西藥物治療，療效不佳，遂求中藥治療。患者發病雙眼白睛明顯充血，大便稍有不成形，小便調，納尚可，眠尚安。舌質暗紅，舌體略胖大，苔白略黃，脈沉弦滑。既往有高血壓病病史多年，口服替米沙坦等藥物治療，血壓控制尚可;有過敏性鼻炎病史，無飲酒史，無外傷史，否認其他病史及藥敏史。中醫診斷：白睛溢血。證屬熱克肺經，治宜清肺散瘀，清肝明目。給予退赤散加減治療，處方：桑白皮12 g，黃芩片12 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，茯苓20 g，麩炒薏苡仁18 g，菊花15 g，桔梗8 g，柴胡12 g，枳殼12 g，夏枯草8 g，陳皮12 g，焦神曲15 g，7劑，免煎顆粒。每日1劑，水沖分2次服。囑忌食生冷、刺激食物，調暢情志。2017年4月27日二診：自述服藥后病情明顯好轉，未再出現新的出血，查體可見溢血明顯消散，顏色變淺，大便成形，稍有口干。上方去麩炒薏苡仁，加枸杞子15 g，知母12 g，茯苓減量至15 g，7劑，免煎顆粒。每日1劑，水沖分2次服，囑注意復查。2018年1月4日三診：患者因過敏性鼻炎求診，自述白睛溢血二診后痊愈，至今未復發。

按語：球結膜下出血指球結膜小血管破裂出血聚于結膜下，其形狀不一，大小不等，常呈片狀或團狀，也有波及全球結膜呈大片鮮紅色者，出血多為炎癥或外傷所致。發病時自覺癥狀不明顯，發病3 d內患者出血有增加趨勢，輕癥一般7～10 d可以消退，不留痕跡;重者對患者造成極大的心理影響。中醫稱球結膜下出血為白睛溢血，是以白睛血絡破損，血溢絡外的眼癥，可發生于白睛的任何部位。早在《證治準繩》中記載該病發病時白睛顏色鮮紅而名為胭脂癥[1]。按照五輪學說，白睛屬肺，肺屬氣，故稱氣輪，而肝開竅于目，故此病為肺、肝二經熱邪亢盛，破血妄行所致。退赤散出自《審視瑤函》[2]，具有清肺散血的功效，主治因熱客于肺，肺氣不清，血熱妄行，不循經絡，白睛上下左右但見一片或一點紅血，儼似胭脂者。方中桑白皮甘、辛、寒，歸肺、脾經，《本草綱目》言其能“瀉肺，降氣，散血”;黃芩苦、寒，歸肺、心、肝、膽、大腸經，《滇南本草》言其能“上行瀉肺火”。兩者合用，清泄肺熱之效尤著。桔梗苦、辛、平，歸肺、胃經，可清利肺氣，《珍珠囊》云“其用有四……一為諸藥之舟楫;一為肺部之引經”。牡丹皮苦、辛、微寒，歸心、肝、腎經;赤芍苦、微寒，歸肝、脾經。二者合用，共奏涼血散瘀之效。菊花、柴胡、夏枯草皆入肝經，可清肝明目。茯苓、麩炒薏苡仁、焦神曲、陳皮培土健脾而生金，且能防苦寒之品敗胃。諸藥合用，共奏清肺散瘀、清肝明目之效，臨床療效滿意。

現代研究表明，球結膜下出血患者血液黏稠度高，紅細胞聚集性增高，紅細胞變形能力減弱，血液流速減慢，血液阻力增加，導致出血[3]。現代藥理學研究表明，桑白皮可以顯著延長大鼠凝血時間，對大鼠體內血栓形成時間及凝血酶原時間未見明顯影響[4]，其作用機制可能是桑白皮所含桑根素、氧二氫桑根素及桑酮C可抑制血小板環氧化酶合成血栓素B2的形成[5]。研究顯示，牡丹皮的有效成分丹皮酚可以影響多種血液流變學指標，其可降低全血黏度，降低紅細胞壓積、紅細胞聚集性及血小板黏附性[6]。此外，黃芩和赤芍均具有一定抗血小板聚集作用。本篇雖僅為個案報道，但臨床療效較佳，故具有一定臨床參考價值。