“上氣”臨床表現探析

王新波，王 健，張衍魯，李光杰，趙 婧，時吉來，馬 沖，李 霞，莊 偉，蘇海芳，張 征，韓 佳△

(1. 山東中醫藥大學，濟南 250355； 2. 山東中醫藥大學第二附屬醫院，濟南 250355； 3. 山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

“上氣”在宋代以前的醫籍中被大量記載，對其病因病機在后世也多有討論。但對其釋義反而較少，且無法與現代臨床表現相對應(如《辭海》僅將其釋義為“上氣逆喘”)，以致今人不知“上氣”到底是何癥狀或體征，從而影響了對其的認識和把握。筆者依據古代著述并結合臨床實際，就“上氣”的臨床表現試做如下探析。

1 “上氣”作為疾病具有的臨床表現

1.1 喘息，氣急，呼氣費力，呼氣期延長，肺氣腫

《圣濟總錄·上氣》載：“所謂上氣者，蓋氣上而不下，升而不降，痞滿膈中，胸背相引，氣道奔迫，喘息有聲者是也。本于肺臟之虛，復感風邪，肺脹葉舉，諸臟之氣又上沖而壅遏。此所以有上氣之候也。[1]”結合臨床實際，“氣又上沖而壅遏”是指呼氣受阻；“氣升不降”指呼氣時間的延長，患者較長時間處于呼氣期；“氣道奔迫，喘息有聲”指的是氣急、喘息等癥狀；“痞滿膈中，胸背相引”指的是肺部氣腫征象。不難看出，此情況下“上氣”的臨床表現為喘息、氣急、呼氣費力、呼氣期延長、肺氣腫等，為典型的呼氣性呼吸困難[2]，常見于支氣管哮喘急性發作、慢性支氣管炎急性發作、慢性阻塞性肺病等疾病。

1.2 哮鳴音

《外臺秘要·咳逆上氣方五首》：“有人患風虛得冷，輒胸中上氣，喉中常如吹管聲。[3]171”結合臨床實際，為吹管聲、干羅音范疇，屬于哮鳴音，常見于支氣管哮喘急性發作、慢性支氣管炎急性發作等疾病。

哮鳴音是由于氣流在經過狹窄氣道時產生的具有樂性、較高音調的聲音，持續時間長，呼氣期顯著，吸氣期不明顯。哮鳴音強度較大，不需借助聽診器即可聽到，這與“喉中常如吹管聲”相合。支氣管哮喘患者往往因為季節轉涼或氣溫驟降等冷空氣刺激而激發哮喘發作，出現哮鳴音和憋喘等呼吸困難表現。慢性支氣管炎患者起病緩慢、病程長，寒冷刺激也常為其急性發作的重要因素。以上皆與古人論述“有人患風虛得冷，輒胸中上氣，喉中常如吹管聲”相符。

1.3 痰多，喘息，氣道不暢，痰鳴音

《諸病源候論·上氣喉中如水雞鳴候》亦載：“肺病令人上氣，兼胸膈痰滿，氣行壅滯，喘息不調，致咽喉有聲，如水雞之鳴也。[4]80”水雞聲是形容喉間痰鳴音[5]。上氣有咳、喘息、痰鳴音等表現，結合臨床實際，此種情況相當于大量痰液等分泌物堵塞大氣道。

大量痰液等分泌物堵塞大氣道，氣體在通過這些分泌物時形成水泡，水泡破裂即產生痰鳴音，不需借助聽診器即可聽到，病人往往因此出現痰多、喘息等癥狀，皆與古人論述相一致。

1.4 咳，強迫體位(不得臥)，水腫

《外臺秘要·上氣咳身面腫滿方四首》載： “上氣咳嗽，長引氣不得臥，或水腫，或遍體氣腫，或單面腫，或足腫”，并載可用單味葶藶子治療[3]165。現代藥理研究表明，葶藶子有強心、利尿作用[6]，是治療心功能衰竭的常用藥物[7]。結合臨床實際和用藥情況，此種情況相當于心功能衰竭。

右心衰竭往往引起體循環瘀血而出現水腫，左心衰竭引起肺循環瘀血而出現起咳、心源性哮喘。患者因心衰呼吸困難而無法平臥，甚至要被迫采取端坐呼吸體位，以使膈肌下降，增大胸腔容積和肺活量，增加下肢儲血，減少下半身水液回流，以減少回心的血量，從而減輕心臟負擔和肺瘀血。 此種“上氣咳嗽，長引氣不得臥”屬現代醫學分類之心源性呼吸困難[2]。

1.5 突然發病，嚴重憋喘

突發之“上氣”被稱為“卒上氣”。《外臺秘要》載療卒上氣方六首[3]163，有療“忽上氣不止者”方，并載“鳴息便欲絕”“報肩息”等哮鳴音、嚴重憋喘的癥狀，結合臨床，相當于支氣管哮喘發作、急性左心功能衰竭等引起的呼吸困難。

1.6 病程長

《外臺秘要》載“久上氣方四首”，有方“療積年上氣不瘥，垂死者”及“療久上氣，氣急臥不得”[3]164。說明“上氣”可以為長期憋喘，可見于多種慢性心、肺疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、慢性心功能衰竭等。

2 其他疾病中“上氣”的臨床表現

2.1 咳逆上氣：咳嗽、咯痰、喘息、氣急、痰鳴音、強迫坐位

《素問·調經論篇》：“氣有余則喘咳上氣。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”又載“咳逆上氣，時時吐濁，但坐，不得眠，皂莢丸主之。”《諸病源候論·咳逆上氣候》：“肺虛感微寒而成咳。咳而氣還聚于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相搏，正氣不得宣通，但逆上喉咽之間。邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣也。[4]87”說明上氣可以是咳嗽的伴隨癥狀，當患者咳嗽伴隨喘息、氣急、痰鳴音、強迫坐位等呼吸困難表現時，被稱作“咳逆上氣。”結合臨床，咳嗽伴呼吸困難可見于多種心、肺系疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病等。

2.2 失血上氣：呼吸急促，喘息

《備急千金要方》載方：“治吐血、內崩，上氣，面如土色。[10]”《諸病源候論·產后上氣候》載：“產則氣血俱傷，臟腑皆損。其后肺氣未復，虛竭逆上，故上氣也。[4]241”結合臨床，吐血、崩漏、產后等大量失血可出現“面如土色”的貧血貌；紅細胞大量減少，不能為機體攜帶足夠血氧而造成呼吸急促、喘息；引起失血性休克時，因貧血和血壓的下降，呼吸中樞受刺激也出現呼吸困難。此種情況，相當于現代醫學分類之血源性呼吸困難[2]。

2.3 虛勞上氣：喘促

《諸病源候論·虛勞上氣候》載：“虛勞之病，或陰陽俱傷，或血氣偏損，今是陰不足，陽有余，故上氣也。[4]241”結合臨床，此種情況可見于多種虛弱性疾病引起的呼吸困難，如慢性心功能衰竭、慢性腎功能衰竭、慢性貧血等引起的喘促。

2.4 五石散中毒上氣：胸滿，短氣

《諸病源候論·解散上氣候》載：“服散將適失所，取溫太過，熱搏榮衛，而氣逆上。其狀∶胸滿短氣是也。[4]40”“服散”即魏晉隋唐間古人服用五石散之陋習，服五石散中毒可出現胸滿、短氣等癥狀，相當于現代醫學中毒性呼吸困難[2]。

3 討論

綜合上述分析可以看出，“上氣”在古代文獻資料中以兩種情況被記載，一作為疾病名稱，二作為臨床表現。 但從具體文字描述來看，“上氣”的實質還是一組臨床表現。至于“上氣病”也是指以“上氣”為主要臨床表現的疾病，這符合古人用臨床表現命名疾病的習慣[9]。

至于“上氣”的臨床表現，其與呼吸困難相一致。其符合呼吸困難常有癥狀，如咳、喘息、氣急、胸滿、短氣、痰多甚至嚴重憋喘；有呼吸困難的常伴隨體征有呼氣費力、呼氣期延長、肺氣腫、哮鳴音、痰鳴音、強迫坐位、水腫等，相當于或可見于多種以呼吸困難為主要臨床表現的疾病，如支氣管哮喘急性發作、慢性支氣管炎急性發作、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、心功能衰竭、失血性貧血、虛弱性疾病及藥物中毒等，并包含呼吸困難等多種現代醫學分類[2]，如肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、血源性呼吸困難、中毒性呼吸困難等。綜上所述：“上氣”的臨床表現是多種疾病引起的一系列呼吸困難的癥狀和體征。簡而言之，“上氣”的臨床表現實質是呼吸困難。

此外筆者檢閱文獻發現，宋以后文獻較少“上氣”記載。如《臨證指南醫案》《柳選四家醫案》只記載有哮、喘、咳而無“上氣。”呼吸困難作為常見癥狀未被后世記載，筆者認為是語言嬗變、文字描述發生變化的結果。另《靈樞經·口問》載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”此“上氣”系指人體上部之氣，為一病機學概念，不是本文討論范圍。