王暴魁從腎病淺談辨病與辨證治療的關系

蔡 倩，王暴魁，謝 璇，盛海忠，郭曉媛，黃麗賢

(1.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；2.北京中醫藥大學東直門醫院東區，北京 101100)

對于辨病和辨證關系的討論一直是中醫領域不斷探究的問題，尤其在腎病方面，由于其臨床具有“寡證”甚至“無證”的特點，常常難以充分滿足臨床辨證需要。筆者導師王暴魁教授近30年一直工作在腎病領域，接診患者數量眾多，潛心鉆研中醫治療各種腎臟疾病，對于腎病方面辨病與辨證之間的關系具有一定見解。筆者僅從腎病角度出發，總結其對此問題的想法。

1 辨病論治與辨證論治

辨病論治與辨證論治均屬于臨床診治疾病的基本方法，二者各有所長。“病”反映的是疾病發展過程中的一般規律，代表了疾病整個發展過程中的基本矛盾[1]；“證”是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括，證候為一系列有相互關聯癥狀的總稱，通常代表疾病發展過程中的某個特殊階段。辨“病”論治利于把握疾病發展過程中的一般規律，從而抓住其基本矛盾。中醫臨床認識和治療疾病，往往既辨病又辨證，但實際施行中常常將重心放在“證”的區別上，而忽視了“病”的異同。尤其是在腎病方面，很多腎臟疾病初期并無明顯的臨床癥狀，臨床常陷入“無證可辨”的尷尬。王暴魁認為，此時應考慮到疾病對證候具有規定性的特點。在腎病領域，無論是腎炎抑或是腎衰，越來越多的臨床醫家都對這類疾病進行再分類，如通過病理檢查，慢性腎小球腎炎可分為微小病變、膜性腎病、IgA腎病、局灶增生性腎小球硬化等不同的病理類型，慢性腎衰竭又可根據原發病不同分為高血壓性腎損害和糖尿病腎病等。不同的病理類型對藥物的反應及預后也不同，而此時因臨床表現呈“寡證”“無證”狀態，從而使得根據不同病理類型進行辨病治療成為一種更為合適的方法，而且也越來越得到更多中醫學家的認可。整體辨病時也要注意某些證與病呈遠相關狀態，做到執簡馭繁、更精確的辨病，以期達到更有效的臨床效果。

1.1 疾病對證候具有規定性

疾病對證候具有規定性，證候的變化是在疾病基礎之上進行的，證候在疾病的總綱下分型，臨床診療時明確診斷的疾病，在疾病的基本病機框架下進行辨證施治，能達到較好的治療效果。基于這種規定性，王暴魁指出辨證論治的前提首先要進行辨病，病的不同能夠直接影響治療的大方向。如水腫，腎病原因導致的水腫在初期并沒有明顯的寒熱虛實表現，與下肢靜脈曲張導致的雙下肢水腫相比，臨床各種癥狀是相似的，但其中醫的治療方案卻是大不相同，治療效果也不一樣。所以說，腎病方面，疾病首先對諸多癥狀形成的證候有規定性，臨床診治疾病時要首先判斷疾病范圍，在明確疾病的基礎上再進行辨證論治，更能夠有的放矢，使療效進一步提升。

1.2 以病理類型為導向的精準辨病

隨著現代醫學的發展，腎臟穿刺活檢技術及病理診斷技術越來越成為腎病科醫生不可或缺的檢查手段。不同的病理類型其臨床表現、理化檢查、對藥物的反應及預后均有差別，而此時癥狀往往比較同類化，諸如“乏力”“水腫”已不能夠體現不同病理類型間的異質性，現代腎病臨床家常常根據病理類型的不同進行辨病治療。如膜性腎病的臨床治療，雖然不同的醫家有不同的治療原則，但如果不同患者出現類似膜性腎病病理表現，即使癥狀不同也會使用相同的治療方法，以病理類型為導向更為精準的辨病治療已經成為臨床診治疾病的常用手段。

1.3 證與病的遠相關

當病的相關因素復雜多樣時，整體辨證受到過多證候要素的影響，難以準確提煉必要的證候要素進行辨證論治，而且“證”容易受到認知水平、表達能力及心理因素的影響，導致辨證不能體現疾病的本質，影響臨床療效。有時患者臨床表現癥狀繁多，但有些癥狀與目前要解決的疾病并非具有緊密的相關性，此類癥狀組成的證候與疾病本質呈遠相關狀態，此時可先不考慮此證候要素所帶來的影響，而如何判斷哪些證候要素是遠相關，這個是臨床研究的重點。如舌象與脈象常常被視為最基本的診療資料，在不同的疾病中所占權重不同，疾病復雜多樣，故舌脈并非總是匹配的反映疾病的本質，有些時候可不作為必要的參考因素。如內熱體質的人感受風寒后患有腰痛，因風寒侵襲了腰部，并未侵犯肺衛及膀胱經。腰為腎之府，風寒侵襲局部，導致局部氣血阻滯、不通則痛，此時患者的舌脈表現為舌紅苔黃、脈弦數有力等一派實熱表現，但治療時應以補益肝腎、祛風散寒藥為主，此時舌脈與腰痛這個疾病屬于遠相關狀態，不能作為主要的參考要素。大部分的腎臟疾病患者初期無明顯臨床表現，僅僅通過舌脈無法獲得準確反映該病的信息，此時應考慮腎臟疾病固有的特點，辨病論治更能抓住疾病的基本矛盾，在臨床診療時做到有的放矢。

2 寡證無證時以辨病為主

辨病與辨證都屬于中醫臨床診治疾病的基本方法，二者相輔相成，但癥狀比較少時，單純靠辨證論治比較困難。腎炎患者初期往往先出現蛋白尿，沒有明顯的陽性癥狀，僅僅靠舌脈進行辨證論治常常不足以指導治療。腎炎初期的這種狀態可被稱為“寡證”“無證”，隨著腎炎的發展，癥狀會逐漸顯現出來，比如水腫、乏力，此時會據此辨證為脾腎氣虛、風邪、瘀血等證候，再進行相應治療。而在 “寡證”“無證”狀態時，不能因為沒有癥狀就不給予治療，此時可根據“無證從有，寡證從多”的原則，沒有癥狀者遵從已有癥狀者進行辨證，癥狀少者遵從癥狀多者進行辨證治療，同一類疾病進行同類治療。此時辨證與辨病融為一體，辨證即辨病。

3 辨病可以彌補辨證的不足

腎病初期常常會出現“寡證”“無證”的情況，故無證可辨時，辨病論治在腎病方面常占據更為重要的地位。一方面，在“證”不明顯時，對疾病本身的充分認識，可以彌補無證可辨的尷尬。另一方面，單純辨證不利于早期發現腎病以及對療效的判斷[3]。如腎炎水腫的好轉，蛋白尿不一定會減少；腎衰終末期患者惡心嘔吐好轉，也不能說明治療對減輕血肌酐有效。此時須根據實驗室的檢查來判斷治療的效果及疾病的發展變化，實驗室的檢查此時表示疾病的性質，也屬于辨病的范疇。故在早期發現腎病及對腎病治療效果的預判方面，辨病可彌補辨證的不足。

4 論治腎病宜以辨病為主導與辨證相結合

在腎臟疾病的診療方面，相對于辨證論治，多數情況下辨病論治占有主導地位。以上列舉了腎炎等疾病方面辨病的重要地位，而在腎衰的治療方面，辨病依然非常重要。眾所周知，中醫“腎衰”與西醫的腎功能不全相對應。以慢性腎衰為例，慢性腎衰是不僅僅病程較長較慢，而且是很多慢性疾病的發展結果，其中包括三大主要原發疾病，如糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓性腎損害。此3種疾病發展到慢性腎衰的階段，臨床即使都出現了水腫、血肌酐升高等表現，而因其原發病的不同，治療的大原則也是不同的。王暴魁認為，糖尿病腎病的治療方法應以清熱祛風為主，慢性腎小球腎炎又會因其病理類型的不同而有所不同，高血壓性腎損害傾向于活血化瘀、平肝益腎。故慢性腎衰治療時不能籠統地歸于脾腎虧虛、濁毒內蘊等，選方用藥過于模糊，不利于疾病的精準治療。當然辨病固然重要，臨床上也無法做到僅用一種方法能夠解決所有問題。王暴魁認為，在有些腎病的診療方面，辨病往往占有更重要的位置，應以辨病為主導，結合辨證共同論治腎臟疾病。

5 辨病治療易于設立專病專方

在腎病方面，由于“寡證”“無證”的原因，辨證有時雖不相同，但在辨病上卻一致?！安　钡囊幝筛鼮榻y一，且與“證”相比較，“病”不易受心理因素、認知水平等某些遠相關因素的影響，在治療上容易形成一個相對固定的方案，可以制作成方，形成專病專方，以方便臨床治療。疾病明確診斷后，其病邪性質、邪正盛衰，涉及臟腑、陰陽寒熱具有相對固定的規律，治療時也就有了更確切的作用目標，選方用藥更容易不受一些遠相關因素的干擾，在治療方案上更容易掌握并進行推廣，重復驗證。對于同類疾病給予固定的基礎方劑，專病專方的設立方便了臨床診療及經驗推廣。

綜上所述，辨病與辨證作為臨床常用的診療方法，相輔相成，缺一不可。在中醫治療腎病領域，諸多疾病臨床癥狀表現較少或無，辨病論治需給予更多的重視，在臨床診療中可以依照“無證遵從有證，寡證遵從多證”的原則，注重疾病自身的特點，不拘泥于個別癥狀的抓取，可以得到更可靠的臨床療效，在臨床教學中也更容易教導初學者抓住重點。對于療效確切的一類方劑可設立專病專方，使疾病治療共性得到提升。