上海長期護理保險資金 可持續性問題初探

■ 劉田靜

上海市是全國進入老齡化社會最早、老齡化程度最高的城市。上海老年人口持續增多，60周歲及以上老年人口在2018年已經達到500萬之多，預期到2025年上海市將擁有600萬的老年人口。上海市積極推進養老服務體系的建設，在2016年成為長期護理保險（以下簡稱長護險）第一批試點城市之一。

一、上海長期護理保險基金籌集與支付

（一）長期護理保險籌資機制

1.現收現付籌資模式

上海市長護險按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則繳納長護險保險費，現收現付制的籌資模式發揮了社會保險制度互助互濟的功能，通過收入再分配使得失能老年人在短時間內獲得保障權益。長護險基金納入社會保障基金財政專戶，統一管理，專款專用，第一類人員（職工醫療保險覆蓋人員）和第二類人員（居民醫療保險人員）分賬核算，分賬部分不足時，由政府財政批準后補貼。由于目前長護險處于試點階段，老年人未來的健康變化趨勢很難精確掌握，有關長期護理的護理成本以及費用相關數據還不夠充足，暫時無法長期平衡長護險的基金財務。另外，根據生命周期理論，失能狀態多存在于老年時期的最后生命階段，且不具有風險發生的必然性，所需資金不適合也不必采取長時間的積累方式。

2.籌資渠道

關于長護險的資金籌集，上海市采取責任分擔模式，第一類人員由企業和職工共同繳費。老年幾乎是每個人都必經的階段，隨著年齡的增長，失能風險必然不斷上升。每個人都有責任對自身的失能風險進行合理規劃，個人需要承擔長護險的繳費責任，但由于目前我國社會保險繳費率使得企業與個人壓力增大，不適宜繼續增加繳費負擔。在試點階段，長護險的參保人員分別按照現行的上海市職工醫保和居民醫保有關登記征繳的規定，暫不實行個人繳費。而長護險作為社會保險，政府自然承擔起護理保險的供給責任，以財政轉移支付的方式保障長護險制度運行。

3.籌資費率

第一類人員由企業和職工共同繳費，用人單位以單位職工醫保繳費基數之和的1%繳納，職工以個人職工醫保繳費基數0.1%的比例繳納，試點階段職工個人暫時不繳，退休人員不需繳費。第二類人員以略低于第一類人員人均籌資水平的標準，個人繳納總籌資額的15%左右，其余部分由市、區財政按照1∶1的比例分擔。

（二）長期護理保險給付機制

1.待遇給付條件

根據《上海市長期護理保險試點辦法實施細則》，享受長期護理保險需滿足一定的條件。第一類人員需年滿60周歲并按規定辦理申領養老金手續，經過老年照護統一需求評估達到規定等級并且在評估有效期內。第二類人員需年滿60周歲，按照規定完成居民醫保繳費并且享受居民醫保待遇，經過老年照護統一需求評估達到規定等級且在評估有效期內。老年照護統一需求評估失能等級需達到二級至六級。

2.待遇給付評定標準與水平

三種服務形式所呈現的待遇有所差別。社區居家照護的參保人員，需評估等級為二至六級。在評估有效期內發生的符合規定的服務費用，按失能等級享受差別服務頻次，二級/三級、四級、五級/六級分別享受每周3次、5次、7次上門服務頻次。每次上門服務時間1小時，執業護士、醫療照護員提供照護服務的每小時價格分別為80元、65元，養老護理員、健康照護員等其他人員為每小時40元。由此所產生的照護服務費用由長期護理保險基金支付90%。養老機構照護的參保人員，需評估等級為二至六級，評估等級二級/三級的護理服務，長期護理保險支付水平每天為20元，四級為25元，五級/六級為30元。

3.待遇給付方式

上海市長護險采取護理服務給付及現金給付相結合的方式，護理服務給付為主，現金給付為輔。在老年人申請長護險待遇時，可以選擇所需要的服務類型及服務機構，經過照護需求評估后由服務機構確定評估報告有效并指定服務計劃，則老年人即可享受由定點服務機構提供的照護服務。而由此產生的護理機構護理服務器械、護理費用等經濟支出由長期護理保險以現金支付形式進行補償，并且會對低收入老年人及由于失能造成的家庭成員的收入損失進行補貼。

二、上海長期護理保險資金可持續能力分析

（一）基金可持續能力分析

1.基金收入方面

上海市長護險基金以職工醫保繳費基數即職工平均工資為基礎，從醫療保險結余中按比例劃撥。上海市第一類人員的長護險基金收入足以應對目前的老齡化程度，且具有應對深度老齡化失能風險的能力。而從第二類人員的長護險基金收入來看，以現有政策的籌資標準所籌集的資金同樣具有防范現有保障水平的失能風險的能力。第二類人員的長護險基金從居民醫療保險基金結余中劃撥。對近幾年上海市居民醫療保險結余進行分析，可以發現上海市城鄉居民醫療保險基金主要來源于政府的財政補貼，政府補貼從補充作用變成了籌資主體，且居民醫保基金結余相對較低且變化趨勢不穩定。長護險基金從中劃撥籌資勢必增大了政府的財政補貼壓力，且基金結余的不穩定性無法保障長護險基金的收入穩定性。因此，從資金來源與資金穩定性方面來講，居民醫療保險基金劃撥第二類人員長護險基金的籌資方式不利于基金的可持續發展。

2.基金支出方面

上海市長護險待遇水平的支付沒有第一類人員與第二類人員的人群類別之分，因此在基金支出方面可以共同討論。根據現有待遇水平，長護險基金支出水平上升趨勢平穩，具有良好的持續發展能力。但結合現有政策的保障水平來看，目前長護險基金的支出少，對失能老人的保障程度相對較低。

（1）服務提供者方面

對于社區居家護理服務提供者而言，服務人員按時收費，分別由待遇享受者個人以及長護險進行支付，可滿足社區居家服務人員對于勞動報酬的需求。而對于養老機構以及養老機構的服務人員來說，從其他學者的調研中不難看出，養老機構服務人員短缺，大量存在護理人員一對多的養老護理服務，很難為一位老人提供相應的服務需求。護理服務人員的工作項目較多，現有的待遇水平難以平衡服務人員的人力成本問題。

（2）待遇享受者方面

根據對其他學者關于失能老年人護理需求內容的整理與總結，各失能等級老年人的實際護理服務需求均大于現有長護險的待遇水平。相對于每小時護理服務的成本，長護險基金較好地承擔了失能老人以及其家庭的經濟負擔。但就服務時間而言，遠未能達到失能老年人的實際需求，根據長護險保基本的原則，所提供服務仍略有欠缺，基金支出受到限制，不能更好地承擔保險基金的保障作用，不利于保險的持續發展。

3.基金結余過大

從結余角度來看，第一類人員的長期護理保險基金結余過多，甚至基金結余多于基金支出。與基金“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則相悖，另外基金結余過多也體現出未能充分發揮保險的保障作用。因此現有政策下的保險基金結余過多，影響保險基金發揮保障失能老人護理服務及經濟負擔的作用。

（二）政府財政可持續能力分析

第一類人員長護險基金來源于職工醫療保險，職工醫療保險基金結余足以應對第一類人員的失能風險，因此對于保險基金而言，所需政府財政支持較少，暫可忽略不計。第二類人員長護險基金劃撥于居民醫療保險基金，根據上述對居民醫保基金結余以及財政補貼的分析來看，長護險基金的籌資主體仍是政府財政。護理成本的上升趨勢導致了政府對長護險的財政補貼也是遞增的。

2018年上海市城鄉居民基本醫療保險當年結余存在負增長，支出多出當年收入0.8億元，雖仍存在滾存結余，但對于保險基金可持續來說，仍有不良的影響。那么由城鄉居民醫療保險基金劃轉而來的第二類人員的長期護理保險基金的穩定性必然受到影響。由政府財政作為長護險基金的籌資主體與保險基金權利與義務對等的原則不符，且護理成本隨著護理產業的完善以及經濟的發展呈現上升趨勢，影響著長護險的基金需求，而逐漸擴大的基金需求勢必會增加政府的財政負擔，不利于長護險基金的持續發展。

（三）個人支付能力可持續性分析

失能老人及其家庭個人支付責任等于實際長期護理成本減去長期護理保險承擔部分。有專家將失能等級分為輕度和重度兩種情況，認為居家護理中輕度失能需每月護理20天，每天護理2個小時，重度失能需每月護理20天，每天護理4個小時。借鑒專家有關的結論，認為輕度、中度、重度的失能老人分別產生每月40小時、60小時、80小時的護理需求，分別對應于上海市規定的二級/三級、四級、五級/六級的失能等級。則現行長期護理保險下，選擇社區居家護理的二級/三級老年人及其家庭每個月在長期護理保險提供服務時長外，仍需購買近2700元的護理服務，四級需要另外購買3800元左右的護理服務，五級/六級需要購買近5000元的護理服務。而機構養老的失能老年人按照從低到高的失能等級分別另外需要將近1600元、4400元、8000元的護理服務。假設護理成本與經濟增長速率發展趨勢相同，則老年人所承擔的護理成本占收入的比例將會隨之增加。

根據上述對老年人實際護理需求以及長護險保險承擔情況進行測算，社區居家以及機構的各失能等級老年人個人承擔失能護理成本占總成本的比例為57%－84%，以2020年預測職工平均工資為例，2020年職工月平均工資為8548元，則失能老人個人所需護理服務消費占職工平均工資比例較高，仍會為失能老年人家庭帶來經濟負擔。與城鎮職工相比，城鄉居民收入較低，長護險仍然無法有效滿足提高失能老人生活質量，減輕個人及其家庭經濟負擔的目標，老年人及其家庭支付責任仍然較重，不利于失能老年人及其家庭對長護險的獲得感以及滿意度，影響覆蓋人群的參保積極性，從而影響長護險的可持續性。

三、上海長期護理資金可持續運營的相關建議

從發展角度來說，面對上海市長護險的可持續性問題，必須把著力點放在上海市長護險基金的收入方面、支出方面以及個人支付能力方面。

（一）基金收入方面

1.促進經濟發展，提升社會工資水平

職工的平均工資水平對長護險基金收入產生很大影響。關于現行月最低工資標準上海市依次做出了一系列調整，逐漸提高了上海市的平均工資水平。為了更好地實現“老有所養，老有所依”，上海市應該從經濟方面入手，進一步提高上海市企業職工的工資水平，從繳費基數角度提高長護險的收入，保證基金未來的可持續發展。

2.拓寬基金籌資渠道

長護險基金由醫療保險結余劃轉，籌資渠道與籌資方式不可持續。在不增加企業繳費負擔的前提下，可以拓寬長護險基金的籌資渠道，從養老保險企業繳費中劃轉一定比例以加入長護險基金。另外，第二類人員應承擔起相應的繳費責任，計算個人每年應當承擔的繳費水平，政府財政進行部分補貼，其余部分由城鄉居民按相應的繳費水平每年繳費。另外可以發展多層次的長護險體系。此外，通過政策等方式，鼓勵民營力量積極參與社會養老服務體系的建設。

（二）基金支出方面

1.優先發展社區居家護理服務

首先，社區居家護理契合我國傳統的家庭養老觀念，待遇支付方式中的現金支付也能緩解家庭成員照護失能老人的經濟壓力。其次，相對于機構護理，社區居家護理的費用通常較低，優先發展社區居家護理即可滿足傳統家庭觀念的居家護理需求，也可以減輕長護險基金的支付壓力。另外，面對需求量較大的失能老年群體，上海市護理服務機構以及護理床位和護理服務人員仍存在較大缺口，在長期護理服務發展初級階段面臨著服務供給不足的問題，發展居家醫療護理，引導失能老人的選擇，以此緩解服務供給不足而帶來的問題。

2.預防為主，提高老年人健康水平

上海市人口的預期壽命在不斷提高，老齡化程度越來越深。老年人預期壽命越來越大，相反，老年人的非健康狀態余命卻越來越長，由此造成老年人失能人口增多的問題。通過宣傳進一步提高老年人的健康意識以及健康素養和健康水平。針對老年人的生理、心理特點，各級醫療衛生機構開展老年健康教育，做好老年疾病預防工作，倡導積極健康的生活方式，提高老年人的健康水平和生活質量。

3.構建多樣化養老服務體系

加快推進養老服務立法，界定政府、個人、家庭、養老服務機構等主體在養老服務中的地位、責任、權利和義務，確立服務標準，完善政策，建立與法律、政策、標準相銜接的養老服務法治體系。整合社區服務資源，突出嵌入式社區養老機構在養老體系中的重要地位，以政策支持，突出養老服務中社區的依托作用。充分調動市場配置養老資源的積極作用，鼓勵社會力量參與養老服務建設，幫助民營養老機構消除各種政策障礙和經營困難，促進民營企業及公建民營的發展，以滿足老年人多樣化服務需求。促進社會各界對老年宜居環境建設的重視，為老年人提供安全、便利、舒適、無障礙的宜居環境。強調健康養老服務的基礎地位，提升健康養老服務水平，以健康養老服務為基礎，配合醫療服務和康復服務，形成一系列連續的、協調的和整體的醫養結合養老服務體系。

4.細化享受待遇條件，防控道德風險

從本質上來看，在待遇水平、給付標準和覆蓋人群等方面，長護險與醫療保險存在差異，從保險的長期發展角度來說，長護險制度獨立于醫療保險，則繳費基數、待遇水平和給付標準的確定將更加精準。準確的給付標準給長護險的實施過程帶來了明確的執行標準，有利于避免參保人員對待遇給付的錯誤解讀，防范道德風險，對長護險基金的管理和資金的可持續性更加有利。

（三）個人支付能力方面

1.調整待遇水平，緩解個人支付壓力

從基金的收入與支出來看，上海市長護險基金結余所占基金收入的比例過高。在老年人失能率穩定的情況下，可適當提高長期護理保險的待遇水平，增加護理服務的提供時間以減輕個人及其家庭的護理負擔，對為失能老年人提供護理服務的家庭成員提供相應的現金補貼，鼓勵家庭護理的同時也緩解了家庭成員因提供護理服務而產生的經濟損失。

2.發展社區非正式照料

除家庭成員為失能老人提供的照料外，鼓勵鄰里、志愿者以及社會組織積極參與到針對失能老年人的社區非正式照料中來。通過對社區非正式照料服務的廣泛宣傳，鼓勵社區成立互助組織或建立時間銀行等形式的互助養老模式，以非現金支付的形式，鼓勵社區成員參與到養老服務中來，既可減輕失能人員的家庭護理負擔，又可緩解社會中護理服務人員短缺。