尪痹“從脾論治”學術思想探討

1.貴州中醫藥大學針灸骨傷學院，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550000；3.香港大學中醫藥學院，香港 999077

20世紀80年代時由焦樹德教授提出“尪痹”一說，尪痹是指風寒濕邪侵襲與其氣血痹阻所致關節、肢體彎曲變形、身體羸弱、不能自由行動而漸成的疾病；涵蓋西醫學中的類風濕性關節炎以及其他伴有關節疼痛、腫脹、形態改變(畸形)的疾病，如大骨節病、強直性脊柱炎等，其中以類風濕性關節炎最為多見[1]。沈馮君教授在古人基礎上結合臨證總結出如下觀點：其一，指出痹有其外因、內因及不內外因之分，外因主要為風寒濕邪侵襲，內因即邪盛正虛，不內外因即勞倦內傷、氣機不暢[2]；而筆者此處所述尪痹亦含括于痹病中，主要由其內因所致：一則營衛失和，水谷精微運化失司，精微物質不能輸布全身，營衛不能生成、運化阻滯，筋骨關節失其滑利；二則氣血虛衰，脾之氣血生化無源，腠理不固，肌表萎陷，肢體肌肉皮膚失于潤養；三則痰濁內阻，水液集聚，津液盛積，阻滯于機體，流注關節；四則痰瘀互結，津液不布，血脈運行不暢，脈絡阻滯，滯而成瘀結痰。其二，指明脾胃氣強則五臟俱盛，故其治尪痹用藥主張照顧脾胃之氣強盛，以冀其氣強而溉五臟，五臟得養，損傷得以康復。

1 “從脾論治”緣由及臟腑關系

1.1 尪痹從脾論治緣由 尪痹屬于痹病中的一種，在沈馮君教授診治的患者中亦較為多見，多由先天稟賦不足、肝腎虧虛所致，加之風寒濕邪由外侵襲機體，因此多數治法主要定位于肝、腎二臟，采用補益肝腎、強筋健骨之則，而肝腎病變導致的脾臟病變在尪痹的發病、發展、演變過程中亦有其重要影響。尪痹病變過程可分為早期、中期、晚期，筆者進而著重探討從脾入手治療尪痹早期的輔助作用。

1.2 肝腎兩臟與脾臟的密切關系

1.2.1 肝病實脾 肝脾的關系最早可詳見于《素問·玉機真臟論》：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾……”。肝的疏泄功能和脾臟運化密切相關,是脾臟升降正常的重要條件[3]。肝病實脾法乃中醫治未病“先安未受邪之地”之意，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》所言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”[4]，故常以疏肝與健脾并舉，疏肝理氣與健脾和中兼顧[5]，治肝的同時，調補脾臟，使脾臟正氣充實進而防止肝病蔓延。

1.2.2 腎病及脾 “腎為水，脾為土，土勝水為正，今腎水反侮乎脾，不得其正，故日辟陰，皆為死證不可治也”《黃帝內經素問吳注·卷二》[6]。其一，腎與脾臟為先后天關系，腎藏精[7]，為先天之本；脾臟為氣血生化之源，乃后天之本。“先天生后天，后天養先天”，脾的運化依賴于腎陽的溫煦方可強盛；腎藏精，腎精須得到脾運化的水谷精微充養方可充盛不衰[8]。其二，脾為水液代謝的樞紐，腎的氣化作用貫徹在水液代謝始終，故云水液代謝“其本在腎，其制在脾”。

2 早期從脾論治的病因病機

2.1 營衛失調，外邪侵襲 沈馮君教授指出，盡管尪痹病成因復雜 ,但深究其原因與營衛失調有著密切關系。營衛二氣同為一源所出，化生于水谷精氣，由脾對其進行輸布或轉化為氣血津液。尪痹的發生又與營衛之氣有著重要的關系，由內外因共同作用結果而產生，而營衛之氣在其中居于主導地位。營衛之氣運化正常，風寒濕邪不易侵襲，則不易發生尪痹；反之營衛虛衰、運化失司，風寒濕邪乘虛而入，即可發為尪痹。故有“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹”(《素問·痹論篇第四十三》)。若衛氣損傷，邪氣由外侵襲肌表，如《內經》所言在皮則寒，則出現四肢不溫、麻木等癥，同時邪氣亦可不經肌表直傷于內；若營氣耗傷，則不化而為血，不能濡養全身筋骨肌肉皮膚，又有邪氣侵襲于內，故云：“在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”(《素問·痹論篇第四十三》)。如前所言，脾與肝腎的關系密切，若營衛失調，水谷精微運化失司，中焦不能濡養筋骨、肌肉及皮膚，邪氣內陷，再加肝腎已虛，則易而助成尪痹。

2.2 氣血虧虛，肌肉失養 沈馮君教授在其尪痹病因中即指出因氣血虛衰，正氣不足，而致邪盛侵襲機體，引而發病。《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉”及《素問·五臟生成》所言：“脾之合肉也，其榮唇也”。脾為氣血生化之源，充養肌肉、腠理。脾虛亦可致氣血虧虛，氣血虧則營衛弱；脾失健運、氣血不足不能充養四肢肌肉以致腠理疏松、肌肉萎軟、疲乏無力，進而形體有余不足。就尪痹而論，初期肌膚皮肉無力，阻滯經絡，氣血失暢，往往脾胃受困失調，多有納谷不香、腹脹便秘等癥。若肝腎虧虛使尪痹已成，風寒濕三氣雜至，閉塞經絡，血氣不行，已遍身或四肢攣急疼痛、筋骨皮脈之間皆有失于濡養，“脾合肌肉，主四肢”，此時脾失健運、氣血乏源則進一步加重此病癥狀。故在沈馮君教授對尪痹治療后的愈合康復過程中，探討總結出可從脾臟入手，以后天之本補養氣血，扶正固本，以防邪襲。

2.3 痰濕阻絡，壅塞不通 《素問·至真要大論》論述到“諸濕腫滿，皆屬于脾”，此為脾為生痰之源、脾生濕和脾虛水腫的發生機制。沈馮君教授認為氣虛可引起水液內停，多余的水液停滯于局部，可產生濕濁、痰飲、水腫等病變。脾臟可運化水液，進行吸收、轉輸和布散。《醫方考·脾胃門》亦有“濕淫于內者，脾土虛弱，不能制濕而濕內生也”[9]。然肝腎虧虛已致尪痹，腎虛骨弱，痰濕阻滯于骨，津液集聚，化濕生痰；痰濕之邪也可由內而生，流注入關節。脾臟在此基礎上生痰生濕，形成痰濕惡性循環。

2.4 痰瘀內阻，阻滯關節 在沈馮君教授診治尪痹中，發現有痰瘀互結之象，而脾可統血，脾氣不足，不可固攝血液統帥無力，血失所統，破血妄行溢于脈外，其離經之血便為瘀血，故有“氣不足已推血，則血必有瘀”(《讀醫隨筆·承制生化論》)一說。脾為氣血生化之源，生化不足，血運阻滯，久而成瘀。脾之陰陽變化亦可助瘀，脾陽虛衰，陰寒內盛，寒邪侵襲機體，血絡而成瘀；脾陰虛弱，津液乏源，脈道滯澀，血行不暢通而成瘀。《景岳全書·痰飲》指出：“夫人之多痰，皆由中虛之使然。”脾為生痰之源，脾氣失和，痰從內生，痰阻氣機，痰滯則血瘀。而尪痹已為肝腎虧虛，肝失疏泄，木失條達，血海失其所藏，血脈運行不暢、或有不循常道而外溢，瘀血既成，血瘀于經脈，經脈血行不暢，津液亦受阻，則有痰瘀互結。如前言所說脾又為生痰之源、統血之所在，而肝病傳脾則加重痰瘀的形成。脾陽與腎陽兩虛，氣化失常，水液代謝紊亂，津液不布，積水成飲，集聚化生為痰；腎藏精，精氣不足，則影響脾臟運化精微而致氣血生化之源匱缺，氣血衰弱，血液運行乏力不暢進而受阻，則內生瘀血；腎陽虛且脾氣衰，水液潴留，血滯促瘀，痰內結[10]。故肝腎脾虛餒生成的痰瘀，則會加重影響到尪痹的病情演變。因此沈馮君教授則在尪痹的病變防治中指出可從中焦樞紐入手，防止痰瘀內阻，以此滑利濡潤關節。

3 從脾論治及相關醫家的論治認識

3.1 營衛失調證 治以調營養衛，扶正驅邪。如前所言，尪痹主要為內因所致，即營失濡養，衛失溫煦，故應在其未中或適中經絡肌膚、未流傳臟腑之時，即醫治之。脾胃為營衛生化之源，谷氣，剽悍者為衛；精微者為營。故沈馮君教授指出，可通過調養脾胃，增強脾胃的功能來增強營衛之氣的作用，即扶正以驅邪。從其思想理論得之，“四季脾旺不受邪”，固護脾胃，建運中土就是從根本上來調和營衛，該類患者長期服用抗風濕藥，脾胃功能容易受損，脾失建運，胃失受納，故注重調養脾胃，氣血(營衛)化源充足，才能病無由生[11]。如此治之，脾氣行而營衛驟生，則衛氣可固護于外，讓邪無可中于肌表；營氣在內則可濡養經絡，經絡通行無礙，不受邪傷。可加入相關驅邪藥物，讓邪氣透達外出,不聚于一處成痼疾。而王為蘭教授亦重視營衛氣血在尪痹中的治療作用，認為其痹之初起多伴有營衛失調，故常采用調和營衛之法，氣血辨證貫穿于內[12]，同時補益后天之本可使氣血生化之源無所匱缺，氣血和調。傅澄洲教授針對此痹癥類型，依舊倡導祛邪通絡調營衛，加以健脾之則，培土固本和絡，以達強筋健骨佳效[13]。以上醫家論治思想與沈馮君教授所言有異曲同工之妙，故為調和營衛，健運脾氣，中焦運化和合，勿失所養，得以宣痹。

3.2 氣血兩虛證 治以益氣養血、舒筋通絡。如前所言脾失健運、氣血虛衰，運行不暢則會使筋脈凝滯從而加重尪痹病癥，在沈馮君教授的學術思想指導下，認為應從氣血兩方面緩解或阻斷病程的演變。而相關研究者通過沈馮君教授理論，研究出補氣益血之法可以促進氣血運行通暢，減輕尪痹的病理反應，有效緩解患者臨床癥狀[14]，治以壯筋補腎，活血止痛。再以上述沈馮君教授理論為基石，益氣健脾，加以補腎活血，可防筋脈凝滯加重尪痹之癥。同時馬武開教授也主張此論調，可從氣血入手治療尪痹，加以健脾之法，認為其根本病機是氣血虛弱，正氣虧損，扶助正氣、補血活血是治療本病的基本方法，應以養血活血，健脾益氣通絡，顧護脾胃之氣[15]。然則從氣而論，補益水谷精微之氣；脾主運化，腐熟運化水谷，氣所成，故健脾益氣，脾氣得以健運，使氣機升降出入正常。早在晚清時醫家唐容川則指出“血證多虛，補血當重補脾”的理論，認為脾主統血,運行上下,充固四體,且是后天、五臟皆受氣于脾,不能攝血[16]，故從血而論，養血活血，取其“治風先治血,血行風自滅”之意[17]，血液正常循行；脾臟可通過運化水谷精微化生血液，脾氣健旺，生血充盈則祛邪不傷正，脾氣統攝，血液通暢運行而不溢于脈外，如此方可濡養和滋潤肌膚官竅，舒展筋骨，通利脈絡，宣絡蠲痹。以上論述佐證了沈馮君教授以脾臟為基調進行益氣養血健脾達到輔助緩解筋骨關節痹阻疼痛、延緩尪痹病癥的思想觀點。

3.3 痰瘀阻絡證 治以活血化瘀，祛痰行滯。如前所言肝失疏泄、腎精虧虛皆可生痰成瘀，痰瘀互結；脾氣升降失常可生痰，痰滯又促血瘀，進而加重痰瘀癥狀，故沈馮君教授則建議從瘀、痰兩方面論治，重以化瘀，輔以豁痰，減緩病癥。從化瘀而論，理應推動血液運行賴氣、疏通經絡、調理五臟功能正常運轉；從祛痰而論，此處多為有形之痰，外困皮肉筋骨，內阻經絡臟腑，致病范圍廣泛，應從脾運化，化痰通絡，行氣導滯，通陽化氣，氣行則血行，防治氣滯生血瘀，同時使其精血、津液順暢循行，而不留滯于內、阻滯臟腑，進而達到化痰導滯、活血祛瘀之功效。沈馮君教授針對于此類痹癥，總結出痰瘀交阻證，有骨節肥厚,痿弱無力,活動受限[18]。以沈馮君教授學術思想理論作指導，此時若從脾臟入手治療該證的尪痹，即可在活血化瘀基礎上加以補益脾胃之法，助推“益氣健脾，升陽瀉火”之效[19]，共奏祛痰、化瘀、補脾之功效，以此減輕痰瘀互結癥狀，延緩關節病變。國醫周仲瑛指出痰瘀痹阻是尪痹病情發展到后期較為重要的病理因素[20]，在診治此類尪痹證型時表明痰瘀痹阻者非借蟲類藥不足以走竄入絡，搜剔逐邪，宜祛痰導滯，化瘀通絡[21]，若再加以沈馮君教授理論兼治以補益脾胃，培土固本，顧護中氣，則正勝邪退，無促痰結瘀之邪，故此時通絡止痹痛的效果頗佳。而吳生元教授論治尪痹此證型時主要推崇“血停為瘀，濕凝為痰”之說，在活血通絡化痰的同時，也加入調理脾胃之品，顧護脾胃[22]，此法正如沈馮君教授所言，脾胃氣強則五臟俱盛，臟腑盛則病理產物衰，故能從其根源阻斷病理產物的生成集聚。

3.4 痰濕阻絡證 治以健脾除濕，化痰宣痹。如前所言脾氣虛可生水濕和痰飲，痰濕可阻滯筋骨、流注于關節，通過沈馮君教授在治療尪痹中未病先防和既病防變的思想理論指導下，故應阻斷其痰濕之源，常以燥濕化痰、補脾益氣為主，進而宣痹通絡。而脾為生痰源泉，從脾入手，應治脾防傳，健脾祛濕化痰，重以除濕，輔以豁痰，兼以宣通筋骨關節。故祛濕則宜健脾，脾氣實，水谷得以化生精微，濕濁之邪難以生成；再者佐以通絡，經脈流暢，氣機得以升降，濕濁之邪不能留滯為害。此處化痰則應從治療機體水液代謝紊亂入手，濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰，以水之中州，主運化水濕，使其正常輸布轉化津液和水谷精微，防止聚濕生痰。而劉健教授在因其脾虛濕盛、痰濁內生阻滯所致的尪痹治療研究中，亦認為補益后天之本可獲得良效，用以健脾化濕通絡之法[23],祛痰化濕,急則治標,散周身風濕,舒利關節而通痹止痛,兼以祛肌表風濕[24]，以解虛實夾雜之癥候。此前謝海洲老前輩在診治該類型尪痹時，則把理脾放在首位，注重調節水液代謝及氣機通暢，健脾則濕無內生之源[25]。同時金實教授對此類尪痹證型倡導健脾化痰除濕之法，脾氣健運，升清正常，水化為津而不為濕，宗筋得養，關節活動靈活，病情不易復發[26]。以上醫家皆認為尪痹可從脾論治，法當燥濕化痰、健脾益氣。

4 病案舉例

馬武開教授[27]從脾論治尪痹臨床案例。

趙某，女，40歲，2000年前來就診，患者于5年前出現四肢多個關節對稱性疼痛，雙手多個指間關節以及腕、肩等關節多次紅腫熱痛，病情逐漸加重，院外查抗CCP、RF為陽性，予非甾體類抗炎藥治療，病情仍未緩解，遂尋求中西醫結合治療。檢査：雙手指多個指間關節梭形改變，左膝關節腫脹，壓痛明顯，血常規正常，ESR 80 mm/H，CRP 30 mg/L，RF 25 IU/L。納眠差，胃脘部不適，舌胖，苔薄白膩，脈細澀。中醫診斷為尪痹，屬脾虛痰濁內阻。予柴胡10 g，白芍 15 g，枳實 15 g，炙甘草6 g，陳皮 6 g，法夏 15 g，茯苓 15 g，炒白術15 g，香附10 g，焦三仙各20 g，鹿含草15 g，木瓜30 g。每日1劑，服用5劑后飲食得以增加，關節疼痛稍減，加重白芍20 g，加重姜黃15 g，赤芍20 g；繼服半月后，飲食倍增，關節疼痛明顯減輕，去焦三仙，加重姜黃 30 g，赤芍 30 g，白芍 30 g；再治療半個月，關節疼痛基本消失，關節梭形腫脹減輕，體重增加，復查血常規正常，CRP 6 mg/L，ESR 18 mm/H，RF 10 IU/L。生活能夠自理，經調理鞏固治療后,諸癥已緩解，身體恢復尚可。

5 小結

綜上所述，脾臟病變是尪痹病情發展的重要基礎，脾失健運、脾氣虛弱可引起營衛失調、氣血虧虛、痰濕阻絡、痰瘀內阻。營衛失調、氣血虧虛是其正虛，而痰、濕、瘀是尪痹較為重要的病理產物類致病因素，為邪盛，其皆為脾失健運、脾氣不足所致，可影響尪痹的發生發展。以名老中醫沈馮君教授的思想理論做指導，創新論、立新法，在治療中從脾臟論治,一則增強脾氣，助營衛之氣和，扶正祛邪，通行經絡；二則脾氣健運，統攝正常，助益氣養血，滋潤筋骨關節；三則從脾運化，氣機升降和合，脈道通暢，助以祛瘀化痰，經絡流通，筋骨強健；四則脾臟輸布水谷精微、運化水液，助以除濕化痰，促進水液代謝，得以滌除骨節間痰飲濕濁。尪痹受其先天稟賦不足，正虛邪盛，則可從后天補益，從脾而治，故有脾為后天之本，氣血生化之源也。