李應存教授運用敦煌古醫方從脾胃論治頑固性頭痛

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1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫學與轉化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；3.北京中醫藥大學，北京 100029

李應存教授是敦煌醫派代表人物之一，長期致力于敦煌醫學文獻的發掘、整理以及臨床應用的研究，尤其擅長運用敦煌古醫方治療常見病及疑難雜病。敦煌醫學是敦煌學的重要組成部分之一,其中包括醫理、診法、本草、方劑、針灸等,這些以隋唐時期為主的醫學卷宗,歷經整理，日漸完善，隨著研究的逐步深入，已顯現出方藥、針灸在脾胃、肝膽等疾病的治療上有諸多優勢，將敦煌醫學廣泛地應用在教學、科研、臨床等領域,對于發揚特色以及促進醫療保健有重大意義[1]。

頑固性頭痛是臨床上常見病、多發病，其特點是病程纏綿，發作無定時，輕重不一，倘若長期反復發作則易影響患者的生活質量，導致高血壓以及抑郁、焦慮等心理問題[2]。目前，臨床上尚無特效療法，主要以鎮痛為主，但遠期的療效并不理想。在祖國醫學中稱之為“頭風”“腦風”“首風”，其發病特點為病程較長，時作時止，經久難愈。《素問·通評虛實論》曰：“頭痛、耳鳴、九竅不利,腸胃之所生也。”頭屬清竅，為“諸陽之會”“清陽之府”，又是髓海之所在也，位居于人體之最高，賴以清陽之氣溫之，精華之血潤之。故頑固性頭痛遷延不愈多歸咎于脾胃虛衰，失其運化之職，清陽之氣不得上達頭面，濁陰之氣不可內走六腑，清濁相干，久病入絡，多兼有氣血瘀滯，因而腦竅失養、腦絡不通，頭痛作矣。

1 敦煌平胃丸

平胃丸本為晉·王叔和《脈經》的古醫方，但原方藥組成載文缺失。《脈經》載所平胃丸原文：“脾病,其色黃，飲食不消，腹苦脹滿，體重節痛, 大便不利,其脈微緩而長,此可宜服平胃丸。”“關脈洪，胃中熱，必煩滿。宜服平胃丸。”《脈經》中所提及的平胃丸為脾虛不運，內生痰濕，胃虛有熱之證所設，而在敦煌醫書《不知名氏辨脈法》之二全篇內容(后稱“敦煌古醫方平胃丸”)與王叔和《脈經》有諸多相近之處。

據敦煌醫書《不知名氏辨脈法》(法國編號：P.3287)之二卷載:“平胃丸方,主心懸,饑不用食。蜀大黃十分去皮、當歸五分馬尾者，生布拭、鱉蟲五分去足，熬香用、防風五分生布拭去土、蜀附子八角者三分清酒漬半日炮焮，去皮及心稱之、干姜五分、人參五分拭去土、藁本五分去皮稱、玄參五分去土、苦參五分去土、桔梗五分去土[1]。”方中苦寒之大黃可蕩滌胃腸之濕熱積滯，《本草崇源》謂之乃肅清中土之劑也，且又可活血化瘀、推陳出新；附子、干姜起溫陽散寒之功；玄參與苦參合用，清胃中郁熱且燥濕而不傷陰。大黃與此四藥寒熱并用，辛開苦降，以達除寒、祛濕、清郁熱之效；防風、桔梗、藁本均為辛散上升之品，此三藥合用可升發脾胃清陽之氣，又可祛風除濕、逐邪外散；當歸、土鱉蟲合大黃以活血破瘀，通絡止痛。

可見《脈經》平胃丸與敦煌古醫方平胃丸在方證上不謀而合，因而敦煌平胃丸的組成、用法可補《脈經》方劑之缺失。

2 敦煌大補脾湯

大補脾湯是敦煌著作《輔行訣臟腑用藥法藥》中的重要方劑之一，李應存教授常用此方治療脾胃虛弱、納食不運、胃陰不足之胃疾。原方記載如下:“大補脾湯。治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時結者方。人參、甘草炙，各三兩，干姜三兩，白術、麥門冬、五味子旋覆花一方作牡丹皮，當從。各一兩。右七位，以水一升，煮取四升，溫分四服，日三，夜一服[3]。” 方中人參可開脾助胃，《本草經輯要》有言：“人參益氣，正氣充足，其邪自不能留，故能除邪”，與白術合用，共奏大補元氣、健脾祛濕、扶正祛邪之功，乃治療脾胃虛弱常用藥對；干姜溫脾胃陽氣以助運化；麥門冬、五味子益氣養陰，且防辛熱之藥傷及陰液；旋覆花善于降胃氣、消痞止嘔，正所謂“諸花皆升旋覆獨降”；炙甘草味甘性平，健脾益氣，調和諸藥。

3 驗案舉隅

患者某某，女，56歲，2018年8月4日初診。主訴:頭痛37年，加重3月余。刻下間發性頭部悶痛并伴有針刺感，疼痛以前額為主，遇風易發，每日發作數10次。伴有痞滿、惡心、燒心、口臭、口中粘膩的癥狀，平素肢冷畏寒、怕風、自汗、乏力，不敢多食油膩、生冷蔬果，納差，眠淺易醒，小便正常，大便干結，兩日一行。舌淡，舌苔白膩、水滑，舌體胖大且有齒痕，舌邊紫暗，脈沉弱。曾至多家醫院、診所就診，給予中藥及各種止痛藥物(具體不詳)治療，效果均欠佳。診斷：頭風(脾胃陽虛，風痰濕瘀上阻腦絡)，擬溫中散寒、祛風除濕、活血通絡兼清郁熱之法，予敦煌平胃丸合大補脾湯加減。處方：當歸10 g，紅參15 g，干姜 10 g，制附片10 g，大黃 10 g(后下) 土鱉蟲10 g，藁本 10 g，防風10 g，桔梗 10 g，玄參10 g，苦參 10 g，白術15 g，旋復花 10 g，五味子 10 g，麥冬10 g，白芷 10 g，雞內金10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎，分早晚2次服，取藥6付。囑其飲食清淡。注意休息，勞逸結合。

二診(2018年8月10日)：患者服藥后頭痛明顯減輕，現每日發作四五次。精神較前轉佳，其余諸癥皆有所緩解。刻下仍痞滿、惡心、燒心、乏力。舌淡，舌苔白膩，舌體胖大伴有齒痕，舌邊紫暗，脈沉弱。效不更方，在前方基礎改旋復花為20 g，雞內金為20 g以加強平降胃氣，健脾助運之力；患者大便質可，每日一行，改大黃為酒大黃，并增當歸至15 g，以加強活血通絡。用法同上續服6付。

三診(2018年8月16日)：患者服藥后頭痛數日偶發1次。患者告知精神明顯轉佳，納食好轉，但仍覺胃脘痞塞不適，夢多，眠淺易醒。舌淡，苔白稍厚，舌邊紫，脈沉。守方加木香 15 g,行氣健脾助運，茯神 20 g,柏子仁 10 g,則養心安神。續服10付，用法同前。

四診(2018年8月26日)：患者服藥后病情已趨平復，服藥期間僅發1次。刻下納食可，但多食則胃脘略有痞塞感，睡眠好轉。舌淡，苔白，舌邊紫，脈沉。守方加白術至20 g,以健脾益氣。續服15付，用法同前。

筆者于2019年7月10日電話回訪，患者自述狀況良好，近一年來頭痛無再發作，精神明顯好轉，納食正常。囑其保持心情舒暢，飲食有節，勞逸結合，忌飲酒，少食辛辣油膩之品。

按：頑固性頭痛多為本虛標實之證，治以扶正為主，攻邪為輔。《醫門法律》謂:“上虛而痛者,必脾受傷也,非補中不可。”本案患者久病當屬虛也，應責之于脾胃，又見痰濕、血瘀互結，隨風上行腦竅，使腦絡受阻、清竅失養，因而用敦煌醫方平胃丸、大補脾湯溫陽健脾以扶正氣，兼顧祛風除濕、活血通絡、清胃中郁熱。患者頭部悶痛并伴有針刺感疼痛，遇風易發、舌苔白膩、水滑、口中粘膩、舌邊紫暗，可見痰濕、瘀血相合，并隨上阻腦竅，滯而不通，不通則痛，故以大黃、當歸、土鱉蟲活血化瘀，通絡止痛；為順應脾以升為健、喜燥惡濕的特性，加藁本、防風、白芷、桔梗辛散上升之品以助脾升清、祛風除濕，白術健脾利濕；疼痛以前額為主，此為邪伏陽明經，葉天士云：“白芷辛烈而芳香，得地西方燥金之味，入足陽明胃經、手陽明大腸經也。”白芷氣味具升，加之以引藥上行以入陽明經；痞滿、納差、乏力、畏寒、怕風、自汗、舌淡、脈沉弱乃脾虛陽弱之象，脾虛無力運化則痞滿、納差，氣血生化乏源、腠理不固而出現乏力、自汗、怕風，《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”即常謂脾主四肢，故脾陽虛則四肢不得溫煦，以紅參、白術健脾益氣，扶養正氣，合附子、干姜溫補脾陽，起益火補土之功，并加旋復花、雞內金以降氣消痞化積，助脾運化，與桔梗、藁本、白芷等升提之藥并用，升降相因，以使中焦氣機升降恢復正常；燒心、口臭乃胃中濕郁化熱，以玄參與苦參合用，清胃中郁熱且燥濕而不傷陰液；麥門冬、五味子益氣斂陰止汗。

4 小結

頑固性頭痛發病時間長，病情頑固，遷延難愈。李應存教授認為本病辨證總屬本虛標實，并依據頑固性頭痛發病規律及特點，認為脾胃虛弱是其發生、發展的關鍵環節。故以敦煌平胃丸合大補脾湯大補脾胃元氣以扶正祛邪，使化源充足，正氣得復，氣血得生，風痰濕瘀得除，用藥切中病機，故可攻頑疾，獲殊效。