陳瑞雪運用陽和湯治療卵巢儲備功能低下的臨床經驗

吳 熙，方慶霞，陳瑞雪

(1. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029； 2. 北京市第二醫院陳慎吾名家研究室、陳大啟名醫工作室，北京 100031； 3. 中國中醫科學院廣安門醫院婦科，北京 100053)

卵巢儲備功能決定女性生育能力的高低，卵巢儲備功能低下(decline in ovrain reserve,DOR)即卵巢產生卵子的能力減弱，包括數量和質量均下降，臨床常導致女性月經紊亂、復發性流產、更年期癥狀等，如若不及時干預，可進一步發展為卵巢早衰，嚴重影響女性的生育能力。近年來，卵巢儲備功能低下發病率逐年增高，成為學界關注的熱點。目前西醫治療該病主要運用激素替代療法，但副作用明顯，這對輔助生殖技術帶來巨大挑戰。

卵巢儲備功能低下在早期進行中醫干預，可改善卵巢儲備功能，預防卵巢早衰及不孕癥的發生。陳瑞雪教授運用中醫藥治療卵巢儲備功能低下，遵循陰陽周期變化規律[1]，重視審證求因及辨病辨證，常把中西醫診療手段相結合進行針對性治療。現將其運用陽和湯治療陽虛寒凝血瘀型DOR的臨床經驗總結如下。

中醫古籍尚無相應病名記載，據卵巢儲備功能低下的臨床表現，如月經異常及生育能力下降，屬于中醫“月經先期”“月經后期”“月經先后不定期”“月經過少”“血枯經閉”“不孕”等范疇。

1 腎虛是本病的基本病機

腎主生殖，羅元愷在80年代率先提出“腎-天癸-沖任-胞宮”的女性生殖軸，在此生殖軸中以腎為主導，可見腎與女性的生殖系統最為密切。沖任相資，氣血下達于胞宮，經帶胎產方能正常產生[2]。《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”可見，腎氣的盛衰、天癸的至竭能影響月經的盈虧。現代醫家何嘉琳[3]、夏陽[4]、程涇[5]等均認為，本病病機為腎虛、沖任失調。據文獻報道，現代醫家治療卵巢儲備功能低下均采用補腎的方法，在此基礎上又兼有補腎活血、補腎疏肝、補腎養心等均收到較好療效[6]。如張颯[7]對60例卵巢早衰患者進行中藥和激素替代治療，結果表明補腎調沖方可逐漸提高患者的卵巢儲備能力。

陳瑞雪認為，本病以腎氣不足為本，腎氣充足決定卵巢的生理功能。本病病程較長，故久病入絡又多夾瘀，故將本病病機歸納為腎虛(腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛、陰陽俱虛)，多兼脾虛、肝郁、血瘀、痰濕或痰火。

2 陽和湯為治療陽虛寒凝血瘀型復發性流產的基礎方

“肝腎同源”“脾腎互濟”。正如《諸病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也。”腎藏精，先天之精來源于父母，后天之精則依靠脾胃運化的水谷之精，精液的輸布有賴于肝之疏泄，女子以血為用。古有“肝乃女子先天之本”之說。陳瑞雪治療卵巢儲備功能低下常從腎、肝、脾著手，重視辨證論治，其中肝腎陰虛型常用六味地黃丸加減，脾腎虧虛、氣血不足型常用四物湯加減，痰濕內阻型常用蒼附導痰丸加減，陽虛寒凝血瘀型則常用陽和湯加減，臨床取得顯著效果。

陽和湯出自清·王洪緒《外科證治全生集》：“熟地黃一兩，麻黃五分，鹿角膠三錢，白芥子二錢，炒研，肉桂一錢，去皮，研粉，生甘草一錢，炮姜炭五分，不用引。此方主治骨槽風、流注、陰疽、脫骨疽、鶴膝風、乳巖、結核、石疽、貼骨疽及漫腫無頭、平塌白陷、一切陰凝等癥。[8]”本方原是治療瘡瘍陰證的基本方，具有“溫陽補血，散寒通滯”的功效，后世醫家經過不斷探索和擴展，將陽和湯廣泛應用于各類疾病，如內科的腫瘤疾病、風濕免疫疾病、呼吸系統及消化系統疾病、內分泌疾病，外科的周圍血管病、皮膚病及婦科疾病等[9]。王國斌[10]以陽和湯溫陽通滯之法用于治療陽虛寒凝、血滯痰阻之乳癖，療效確切，預后較好。寸鵬飛等[11]應用陽和湯顆粒劑沖服治療陽虛型尋常痤瘡，療效優于對照組。蔣燕[12]成功運用陽和湯治療虛寒性盆腔炎。蔡軍[13]運用陽和湯配合隔鹽灸治療子宮腺肌癥31例，其中治愈率77.4%，總有效率93.5%。潘惠蘭[14]治療虛寒型痛經患者136例，觀察組口服陽和湯湯藥，治療效果明顯優于對照組。

“同病異治，異病同治”。陳瑞雪運用陽和湯加減治療陽虛寒凝血瘀型卵巢儲備功能低下效果顯著，方用鹿角霜3 g(先煎)，炒芥子6 g，蜜麻黃6 g，肉桂3 g，黃精10 g，炮姜3 g。陽和湯原方重用熟地黃，具有滋補陰血、填精益髓功效；鹿角膠乃血肉有情之品，功能補腎助陽、填精益血，與熟地黃二藥同用溫補陰陽；炒芥子化痰散結、通絡；蜜麻黃散寒開腠理，使邪氣得以出路，取“麻黃得熟地不發表，熟地得麻黃不凝滯”之意[15]；炮姜溫中散寒；生甘草益氣解毒、調和諸藥。若患者素有脾胃虛弱，恐生滋膩之弊端或已出現滋膩之癥，多用黃精代替熟地黃，亦能補氣養陰、益腎填精，用鹿角霜代替鹿角膠亦能補腎助陽，同時取其清爽不滋膩之性。

主癥見畏寒怕冷、小腹涼或手足冰冷，腰膝酸軟，乏力，或兼面部痤瘡等腎陽虧虛甚或虛陽上浮證，陳瑞雪采用陽和湯為基礎方，根據兼癥隨證加減。瘀久化熱、熱毒郁結者加蒲公英、連翹等；脾胃虛弱、氣血不足者加山藥、白術、炙黃芪；肝郁氣滯者加郁金、合歡花、炒枳殼等。為加強補腎之力，可加續斷、菟絲子、女貞子、桑寄生、杜仲等；為幫助育齡期婦女恢復排卵常加澤蘭、代代花等活血促排，其中代代花為花類，花類清輕升陽利于卵泡的啟動及發育[16]。亦常將小茴香外用，小茴香性辛、溫，具有散寒止痛、理氣和胃的功效，將鹽小茴香炒香并碾碎，每天20 g與瀝干的藥渣子混勻，溫熱地外敷于腹部，利用小茴香發散之功并通過皮膚黏膜給藥的方式，有助于藥物直達病所，并改善盆腔血液循環[17]。

3 典型病案

患者，女，35歲，2014年11月27日初診：以自然流產2次為主訴求診。患者12歲月經初潮，平素月經周期23～24 d、經期6 d，量可色紅，血塊(+)，痛經(±)，LMP：11.16。刻下癥：面部痤瘡，手足涼，腰膝酸軟，腹脹，納可，多夢，二便調，舌淡暗苔薄黃脈弦略滑。2014年11月18日(M3)輔助檢查：FSH：21.74 mIU/ml↑，LH：7.45 mIU/ml，PRL：68 ng/ml，E2：59 pg/ml，P：0.88 ng/ml，T：0.66 ng/ml。西醫診斷復發性流產，卵巢儲備功能低下，中醫診斷滑胎，證屬腎陽虧虛、氣機瘀滯，治當溫陽散寒、理氣化瘀。方用陽和湯加減：鹿角霜3 g，炒芥子6 g，生甘草6 g，蜜麻黃6 g，桔梗12 g，蒲公英12 g，炒白芍18 g，桂枝12 g，炒白術15 g，肉桂1 g，炒棗仁12 g，鹽橘核12 g，炒萊菔子18 g，厚樸9 g，益母草10 g，山藥12 g，川斷20 g，菟絲子20 g，小茴香20 g(外用)，28劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2015年1月8日二診：面部痤瘡加重，腹脹明顯好轉，偶頭暈，胃無不適，納眠可，二便調，舌淡暗少苔脈弦滑。2014年12月27日Lmp：5 d凈，量可色紅，血塊(±)，痛經明顯好轉。2014年12月29日查女性激素(M3)：E2：20 pg/ml，FSH：15 mIU/ml↑，LH：8.08 mIU/ml，T：0.29 ng/ml，P：0.14 ng/ml，PRL：15.86 pg/ml。繼用前方為底方加減，將蒲公英量增至20 g，炒萊菔子量增至20 g，去肉桂、炒棗仁、鹽橘核，加炒蒺藜9 g、女貞子10 g、澤蘭12 g、代代花12 g，28劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2015年2月8日三診：痤瘡好轉，手足涼好轉，腹脹好轉，多夢，晨起乏力，無頭暈，納可，胃無不適，二便調，舌淡暗少苔脈弦。2015年1月24日LMP：5 d凈，量可色紅，血塊(-)，痛經好轉。2015年1月25日女性激素(M2)FSH：9.82 mIU/ml，LH：5.47 mIU/ml，PRL：12.36 pg/ml，E2：56 pg/ml，P：0.9 ng/ml, T：1.15 ng/ml。處方在前方基礎上加夏枯草10 g、炙黃芪12 g，將炒白術量增加至25 g、山藥量增加至20 g，去炒蒺藜及桂枝，28劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2015年3月9日四診： 停經29 d，在廣安門醫院查β-HCG：483.2 mIU/ml，E2：258 pg/ml，P：25.79 ng/ml，D-Dimer：0.18，TSH：2.431 цIU/ml。診斷早孕，湯藥給予壽胎丸加減保胎治療。

按：此病例為復發性流產及卵巢儲備功能低下，屬于中醫“滑胎”范疇，主癥見面部痤瘡、手足涼、腰膝酸軟、腹脹，辨證屬腎陽虧虛、氣機瘀滯，故底方用陽和湯溫陽通滯，加萊菔子、厚樸、鹽橘核理氣化滯；瘀久化熱，故加蒲公英、夏枯草、桔梗等清熱散結。卵巢儲備功能低下治療重在補腎，故給予川斷、菟絲子、女貞子加強補腎之力。藥隨證轉，主癥緩解，卵巢功能改善，故可自然受孕。