孫一奎“補土培中”法在崩漏治療中的運用?

劉永尚，洪 靖，陳冰倩，王永培，王 鵬

(1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405； 2. 海軍軍醫大學，上海 200433； 3. 廣州醫科大學，廣州 511436； 4. 承德醫學院，河北 承德 067000； 5. 解放軍醫學院，北京 100039)

崩漏是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，前者稱崩中，后者稱漏下，由于崩與漏二者常相互轉化，故概稱崩漏。其病因病機較為復雜，但可概括為虛、熱、瘀三方面，多是由此三者導致血海蓄溢失常，沖任二脈不能制約經血，經血非時而下。因此，在治療上以“急則治其標，緩則治其本”為原則，用“塞流、澄源、復舊”三法。

孫一奎字文垣，號東宿，別號生生子，為汪機再傳弟子，新安固本培元學派代表人物之一。在治療上主張通過培補顧護元氣以達到治愈疾病的效果，反對濫用寒涼攻伐、損傷元氣的藥物[1]。在治療婦科崩漏時多采用補益中焦脾土之法，合其固本培元之理成效顯著，救人無數，具有很好的臨床價值。故筆者不揣淺陋著筆析之，望諸家不吝指正。

1 病因病機

孫一奎對于崩漏發病的闡述尤重前賢之見。《婦人大全良方》言：“婦人崩中，由臟腑傷損沖任，血氣俱虛故也……若勞動過多，致臟腑俱虛，而沖任之氣亦虛，不能約制其經血，故忽然暴下”[2]；引李東垣《蘭室秘藏》：“婦人脾胃虛損，致命門脈沉細而數疾，或沉弦而洪大有力，寸關脈亦然。皆由脾胃有虧，下陷于腎，與陰火相合”[3]之論，強調脾胃虛損在崩漏病發展變化中的重要性，認為沖任損傷，脾胃虧耗不能攝血，經血無所固而暴下發而為崩。又指出后世醫家拘泥于朱丹溪辨治血證多從“火載血上”的思想，導致血證診療過用寒涼，寒涼則傷及正氣[4]。故筆者認為孫一奎重視脾胃虛損在崩漏中的作用，也可能與當時醫家好用寒涼之品有關，可見補偏救弊之意。此外《內科摘要》曰：“經云：陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢。又云：脾統血，肝藏血。治法前癥因脾胃虧損，不能攝血歸源。[5]”薛己借《黃帝內經》之言，強調脾臟在經血來潮之時有其統血之能，而脾統血蓋皆因其脾氣之固攝所生。因此，倘使脾胃虛損、脾氣虧虛、不能發揮其攝血歸經之用，則經血不固、暴崩而下。孫一奎引此論于其《赤水玄珠》一書，可見其對該學說十分推崇。他還從其師汪機所言：“況人于日用之間，不免勞則氣耗，悲則氣消，恐則氣下，怒則氣上，思則氣結，喜則氣緩。凡此數傷，皆傷氣也。以有涯之氣，而日犯此數傷，欲其不虛，難矣。”正是多種原因所致人體氣機容易虧耗，所以辨證中強調脾胃虛損這一發病因素。

孫一奎在《赤水玄珠·崩》中言：“崩者，謂傾陷之勢而不可遏，俗曰血山崩，謂血暴下如山之崩壞也。又曰血海敗，蓋沖任二脈為血之海，附于陽明。陽明者，土也。土謂乎中，故又曰崩中。[6]”陽明經為多氣多血之經，陽明經氣旺盛氣血充盛，沖任二脈經血盛足，故沖任二脈附于陽明。若陽明脈衰，經氣不行，血不隨氣而妄行，失于固攝而出脈道，故稱崩中。沖任二脈經血藏瀉失常，下泄胞宮發為崩漏，蓋氣虛不攝，血崩暴下，故言“傾陷之勢而不可遏”，似不可遏者為實證，然其實質乃脾胃虛損、陽明脈衰而犯。從臟腑立論，脾藏營化生營血。脾氣健運，統攝血液，運行不息，循環脈內而不外溢。脾氣虛弱，統攝無權，血不歸經，血液外溢，血脫妄行，血崩暴下不可止；而崩漏較久，病延后期則氣血虧衰而血漏不止，此絕非一味止血之法可行。

孫一奎在《赤水玄珠》中認為，崩漏可由多種病因病機所致，但在其中首重脾胃虛損，強調陽明脈衰，脾胃失其固攝脈道之職，經血不得約制而暴下。由此可見，其治療崩漏之學術思想多從脾胃立論。

2 治法方藥

崩漏發病多由脾胃損傷、沖任不攝所致。在臨床治療過程中，孫一奎從其師汪機之法，主張通過培補、顧護元氣以達到治愈疾病的效果，反對濫用寒涼攻伐、損傷元氣的藥物，因此在治療上強調補土培中。孫一奎言：“治血若不行兼之調氣，而純以寒涼是施，則血不歸經，且為寒所凝滯，雖暫止而復來也。”可見其反對妄用寒涼施治，而重以補土培中、調脾運氣為治。

崩漏導致血液外溢，日久陰血亦虧，故在治療上亦注重滋陰養血。然滋陰養血若不從脾胃著手，則陰血生化效微；蓋僅滋陰養血會致滋膩難化，脾胃之氣不能運行難以輸布精微；且滋膩之品亦影響脾胃之化，運化失調則反致精血難生，單用滋陰養血亦難以起效，滋陰養血亦當從脾而用。

孫一奎養血則從脾胃著手，配補益脾氣之法，氣血同治，即統攝其血道，速生其精血。《赤水玄珠·崩》言：“血脫益氣，古人之法也。先補胃氣，以助生長，故曰陽生陰長。諸甘藥為之先務。舉世皆以為補氣，殊不知甘能生血，此陽生陰長之理也。故先理胃氣，人身之內，內谷為寶。[6]”治療多用李東垣益胃升陽湯、四物湯之類。李東垣升陽益胃湯則可升陽益氣，補脾氣以攝血道，使經血不致妄行。且脾氣得復，氣能生血，合“有形之血不能速生，無形之氣所當急復”之意；方中尚有當歸等藥能滋陰養血、氣血雙補，合其補土培中之法。

孫一奎在《赤水玄珠·崩》中記載，治血崩不止，由沖任之脈虛損、血氣久冷所致者，自制經驗方用之。方中用人參、山藥、干姜、蒼術、木香、茯苓等補中益氣以健脾，復用當歸、川芎、熟地等填補精血，從脾論治，氣血雙補，取其陰陽生長之理，正乃其補土培中之法。因此，可以看出其治療崩漏注重脾胃，主張陰陽并重，攻補得宜。

3 典型病案

3.1 正虛夾痰夾瘀案

案1：孫一奎曾治一老婦“血崩不止，流漓不絕，滿床皆血，上床不得者三月矣，腹滿如孕。作虛挾痰積瘀血治之，用四物四兩，參術各一兩，甘草半兩以補虛。香附三兩，半夏二兩，茯苓、陳皮、枳實、砂仁、玄胡各一兩，以破痰積污血。分二十帖，每帖煎干加荷葉、側柏葉湯，再煎服之，服盡良愈，今再不發，如神”。

按：本證孫一奎言之已悉，此乃作虛挾痰積瘀血，屬正虛邪實之證，多由正氣虧虛、血流亦虛、氣機不利、日久而生痰積、瘀血所致。另外，痰積、瘀血阻滯腹中亦會作用于機體，使原本已虛之體更加虧虛。此時病機變化復雜，難以言明其為虛為實。他洞察病機，道出本質，用補氣養血、健脾化痰、行氣活血之法治之。方中四物湯用量極大，取其補血和血之功；然有形之血不能速生，無形之氣所當急固，光補血則藥力久緩，難以速效。故從中焦脾胃出發，加之參、術、甘草以補其氣虛。蓋可由三點而用：一乃參、術補氣之強藥，大補其氣可固血之外溢；二者脾胃乃氣血生化之源，參術皆入脾胃，補脾胃之虛損，促進氣血新生；三者補參術之氣使氣機得充，配之四物則行氣活血、祛瘀生新，促進瘀血之散、新血之復，可見其補土培中之法之妙用。此外，對于痰積之證用半夏、茯苓、陳皮、砂仁、枳實等藥，多以入中焦脾胃、健脾化痰、行氣消積；香附、玄胡等藥活血祛瘀，配四物湯及參術之行氣活血之功，效力更彰。故服此方二十帖而安，用藥如神，其明辨擅藥可見一斑。

3.2 氣虛血熱案

案2：倪少南內人，經行如崩，勢不可遏，頭暈眼花。脈右寸極軟弱，左近駛。此氣虛血熱之候由氣虛而血不固也。張仲景云：血脫益氣，特用人參、黃芪各三錢，白術二錢，粉草五分，荊芥穗、蒲黃、側柏葉、姜炭各一錢，三帖全瘳。

按：孫一奎抓住經行如崩卻又頭暈眼花之表現，再輔之以舌脈之征，明辨病因病機，診斷此病多由氣虛兼有血熱之候。脾氣虧虛則不能攝血，故可見經行如崩，血下如瀑；氣虛所致不能攝血，非實證之迫血妄行，故用止血藥經行崩下之勢不可遏止；脾氣虧虛，不能轉輸清陽上養腦竅，血崩暴下，血虛不能充養腦絡腦絡，故頭暈眼花，治當補氣養血、甘溫除熱。參芪術補土培中，益氣升陽以攝血，三者甘溫益氣，脾胃得復氣機通暢則陰火可消。參、芪三錢，白術二錢，量大冠絕本方，見其立意多從脾胃論。荊芥穗、蒲黃、側柏葉、姜炭均有止血之能，配上3味補益脾氣之藥則止血止崩之效更強，可見其辨證處方之精妙。

4 結語

孫一奎認為崩漏多由虛證所致，因其脾胃虧虛、氣血不充、血不循經而外溢。此證雖用止血而血不得止，非以培中氣不能補，非以補脾土不能攝，故其在治療上從脾入手補土培中，又不忘填補精血、氣血雙補、標本兼治。在其《赤水玄珠》《孫文垣醫案》中所載崩漏由虛所致者，無不用參芪術等補益中焦脾胃之品，其效如桴鼓，可見一斑。