劉光珍治療糖尿病腎病臨床經驗

張艷華，邢建月，閆夢苗

(山西省中醫藥研究院，山西 太原03000)

劉光珍教授現任山西省中醫院副院長，為山西省名醫，中西醫結合腎病專家，山西省優秀專家，國優專家，全國百名優秀青年中醫專家，全國優秀中醫臨床人才。劉光珍教授致力于中西醫結合腎臟病臨床、科研、教學工作近30年，中西醫理論深厚，臨床經驗豐富，尤對糖尿病腎病的辨證論治獨具匠心，理論造詣深遠，臨床療效突出。在全國“腎病專業領域”具有很高的知名度和學術地位。劉光珍教授提出用益氣養陰、清熱祛濕、活血化瘀法治療糖尿病腎病，開創了糖尿病腎病治療的新思路、新方法，使糖尿病腎病的治療取得突破性進展，同時將活血化瘀法應用于其他腎臟病的治療，也取得了較好的療效。

糖尿病腎病是糖尿病患者最主要的微血管病變表現之一，臨床特征為蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓、水腫，晚期出現嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

目前，對糖尿病腎病分期如下。①Ⅰ期：以腎小球高濾過率和腎臟肥大為特征。這類糖尿病腎臟受累的初期改變與高血糖水平一致，如果血糖控制，此期部分患者可以得到緩解。此期無病理組織學損傷。②Ⅱ期：白蛋白尿正常期。本期病理表現為基底膜增厚，系膜區基質增多，腎小球濾過率多高于正常并與血糖水平一致。③Ⅲ期：持續微量白蛋白尿期。尿白蛋白排出率為20～200μg/min，腎小球濾過率開始降至正常。腎小球的病理改變較Ⅱ期加重，此期可以出現腎小球結節樣病變和小動脈玻璃樣變。患者血壓輕度升高，此期降壓治療可選用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。④Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期。大量蛋白尿，約30%的患者可出現腎病綜合征表現，腎小球濾過率持續明顯下降，腎小球的病理改變為典型的K-W結節。進入此期后，病情往往進行性發展，臨床治療困難，水腫較嚴重，對利尿藥反應差。⑤Ⅴ期：腎功能衰竭期。尿蛋白減少，尿毒癥癥狀明顯，胃腸道反應較重，腎小球硬化，腎臟濾過功能進行性下降，腎功能衰竭。

糖尿病腎病發病機制非常復雜，概括來說，起始于糖代謝障礙所致的血糖異常，在一定的遺傳因素及一些相關的獲得性危險因子的參與下，最終啟動體內細胞因子網絡，導致身體重要臟器的損害。損傷腎臟即為糖尿病腎病。

劉光珍教授在治療糖尿病腎病中積累了豐富經驗，并有獨到見解，現總結如下。

1 主要病機

糖尿病腎病在中醫文獻中，既屬“消渴”，又歸屬于腎病范疇內的“水腫”“尿濁”“脹滿”“關格”等，病機則以腎虛為主，初期精微外泄，久則氣化不利，水濕內停，甚則濁毒內蘊，臟氣虛衰，易生變證，總屬本虛標實。以多飲、多食、多尿為典型癥狀，有上、中、下三消之分，從臟腑辨證以肺、脾、腎為病位，從陰陽屬性觀察以陰虛燥熱、氣陰耗傷為多見，然亦有屬陽虛、濕熱、血瘀者。消渴病在病因、病機、病位及臟腑陰陽辨證上，雖有上述之分，但它們之間往往相互關聯，故在辨證中應加以注意。發展至糖尿病腎病，則多以下消為主，陰虛燥熱往往已發展為氣陰兩虛，乃至陰損及陽。并由消渴早期的以虛為主的證候，發展為虛實并重、因虛至實的虛實夾雜證。如陰損及陽、津液輸布障礙，水飲內停而水腫、小便不利。久病入絡，脈絡瘀阻而為血瘀證，故治療當虛實兼顧。但由于本病總以陰虛為本，燥熱為標，故縱然至陰損及陽，亦當慎用溫燥，以免更傷真陰，而使燥熱愈甚，形成瘡瘍、煎厥等變證。

2 治療大法

本病總以氣陰兩虛為本，燥熱血瘀為標，治以益氣養陰、清熱祛濕、活血化瘀為大法。

2.1 益氣以黃芪為首選 黃芪與滋陰藥相配，有益氣生津之功，可有效治療糖尿病的氣陰兩虛。現代研究也證明，黃芪有一定的降糖效果[1]。黃芪與補血藥當歸配伍，可益氣生血，現代研究表明，二者聯合應用有減少尿蛋白、增加血白蛋白水平的功能[2]。黃芪與活血藥配伍，能益氣活血，顯著改善微循環，緩解糖尿病神經病變。黃芪單用或與利水消腫藥配伍，可治療氣虛水腫，為治療氣虛水腫的要藥。參芪地黃湯中六味地黃滋陰補腎，加參芪意在加強補氣之力，為現代腎臟病醫家所喜用[3]。

2.2 注重滋陰補腎 本病陰虛為本，久病及腎，發展為下消，但治療時仍需時時注意肝腎之陰。若單純看到糖尿病腎病的水腫而過用溫陽利水藥，則陰液更傷，燥熱愈增，往往導致病情迅速加重。

2.3 活血化瘀貫穿始終 糖尿病腎病的本質為廣泛的微血管病變，糖尿病患者由于胰島素分泌不足或分泌延遲，導致微循環障礙，毛細血管管腔狹窄，血流緩慢，循環瘀滯，微血栓形成和微栓塞產生，造成組織缺血、缺氧，加重視網膜病變和蛋白尿的發生。中藥在改善血流變學異常方面具有優勢。微血管病變患者多表現為舌質紫暗或有瘀斑或舌下靜脈迂曲，屬中醫血瘀證。運用活血化瘀法治療此類病證可獲得較好療效。

2.4 清熱祛濕為糖尿病腎病的重要治法 濕熱之邪與氣陰兩虛互為因果，濕為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣；熱為陽邪，耗傷陰液，且壯火食氣；脾虛不能運化水谷與水濕，腎虛不能蒸化津液，致水濕內停，濕郁久可化熱，故濕熱與氣陰兩虛互為因果。濕熱形成主要與胃、三焦、膽、大腸、膀胱密切相關。三焦主決瀆，膽與三焦共為少陽，為水火運行之道路；大腸主傳導水谷糟粕；膀胱為“州都之官，津液藏焉”，均與水濕相關。故疏肝利膽、通達三焦、通利膀胱、清利大腸，成為祛除糖尿病濕熱病邪的重要途徑。

3 分型證治

3.1 肝腎陰虛 主癥：微量蛋白尿，浮腫較輕，口干欲飲，易饑多食，心煩失眠，尿頻，便秘，急躁易怒，面紅目赤，心悸怔忡，頭暈目眩，舌紅、苔黃，脈弦數或弦滑數。治法：養陰清熱。用藥：生地黃、熟地黃、牡丹皮、女貞子、枸杞子、知母、天花粉、黃連、麥冬、赤芍、丹參等。

3.2 氣陰兩虛 主癥：輕度浮腫，蛋白尿，腰膝酸軟，疲乏無力，頭暈目眩，煩熱多汗，雙目干澀，視物模糊，大便秘結，舌紅，苔薄白，脈沉弱。治法：益氣養陰。用藥：黃芪、白術、茯苓、女貞子、麥冬、天花粉、五味子、山萸肉、生地黃、知母、赤芍、丹參、紅花、桃仁等。

3.3 脾腎兩虛 主癥：腎功能異常，臨床蛋白尿，小便頻數或清長，或渾濁如脂膏，納呆，疲乏無力，面色蒼白，腰膝酸軟，或少尿，肢體浮腫，舌淡胖、苔薄白，脈細代滑。治法：健脾補腎，利濕化濁。用藥：黃芪、蒼白術、土茯苓、薏苡仁、石韋、茯苓、白茅根、赤芍、丹參、杜仲、狗脊、車前子、冬瓜皮、大腹皮、砂仁等。

3.4 陰陽兩虛 主癥：血尿素氮、肌酐明顯升高，大量蛋白尿，精神萎靡，形寒肢冷，大便偏稀，陽痿，遺精，面色無華，倦怠乏力，面目浮腫，腰酸耳鳴，舌淡、苔白，脈沉遲或沉細無力。治法：滋陰助陽、化瘀泄濁。用藥：熟地黃、山萸肉、女貞子、枸杞子、黃芪、當歸、牛膝、杜仲、狗脊、薏苡仁、白茅根、石韋、土茯苓、丹參、赤芍、大黃、砂仁、生姜。

4 典型醫案

患者，男，68歲，主因間斷乏力、口渴、多汗10余年伴雙下肢浮腫8個月于2017年10月8日就診。患者糖尿病史10年余，發現蛋白尿8個月，近一年注射胰島素治療，空腹血糖控制為9.8 mmol/L，尿蛋白持續弱陽性，偶爾尿蛋白(+～++)，腎功能正常，血壓正常，血脂正常。刻下癥：倦怠乏力，腰膝酸軟，煩熱多汗，耳鳴，口干口苦，小便多泡沫，大便秘結，舌體瘦，舌質暗紅，有瘀點，苔薄黃，脈細數。遂來我院就診。實驗室檢查：空腹血糖控制為9.8 mmol/L，尿蛋白(+～++)。辨證分析：患者消渴病久耗傷氣陰，且病程日久，窮必及腎，終致腎陰虧耗，氣陰兩虛，氣虛不能固攝精微，機體失于濡養，故見倦怠，乏力；脾氣虛不能攝精，腎虛不能泌別清濁，上為煩熱多汗，下為精微外泄；腎陰虧虛，腰為腎之府，腰失所養，故見腰膝酸軟；腎開竅于耳與二陰，腎虛故見耳鳴；陰虛火旺，灼傷陰液，機體失于濡養故見口干、口苦；舌體瘦，舌質暗紅，有瘀點，苔薄黃，脈細數系氣陰兩虛、濕熱瘀阻之舌脈。診斷：消渴(氣陰兩虛、濕熱瘀阻證)；治法：益氣養陰，清熱祛濕，活血化瘀。處方：黃芪15 g，白術15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，丹參30 g，赤芍15 g，黃芩片10 g，石韋30 g，薏苡仁30 g，杜仲15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎)，熟地黃12 g，山萸肉10 g，土茯苓30 g，牡丹皮15 g，墨旱蓮12 g，砂仁6 g(后下)，浮小麥15 g，桃仁15 g，紅花15 g，川芎15 g，焦三仙各15 g，14劑。水煎服，每日1劑，早晚空腹溫服。西藥繼予胰島素治療，并囑其采用優質低蛋白、低鹽、低糖飲食，慎起居，適勞逸，避風寒，暢情志，防感冒。

二診：服藥后，患者癥狀有所減輕，乏力減輕，尿中有泡沫，大便正常。實驗室檢查：尿常規：蛋白質(+)，效不更方，14劑，水煎服，每日1劑。

三診：服藥后，患者癥狀大幅好轉，乏力消失，精神食欲好轉，尿中有少量泡沫，大便正常。實驗室檢查：空腹血糖控制為7.8 mmol/L。尿常規：蛋白質(±)，繼予上方為主，略有加減。堅持守方治療3個月余，定期監測血糖、尿常規、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量，繼予中藥補腎益氣養陰、清熱祛濕、活血化瘀，以鞏固治療，隨訪6個月病情穩定。

按語：該患者患消渴病，久病傷及氣血陰陽，日久及腎，終致氣陰兩虛，腎陰虧耗，先天稟賦不足，脾胃虛弱，氣血虧虛，易感外邪，耗傷氣陰故感乏力、倦怠；脾氣虛不能攝精，腎虛不能泌別清濁，上為表虛自汗，下為精微外泄。本案中以黃芪益氣為君，黨參、白術健脾益氣為臣，川芎理氣，山萸肉、熟地黃、山藥、墨旱蓮滋陰為使藥。患者為本虛標實之證，氣虛之體夾有血瘀之證，故以赤芍、桃仁、紅花活血化瘀。諸藥合用，隨癥加減，邪實得祛，正氣得復，病終告愈。在該患者的治療過程中，劉光珍教授以補腎健脾養陰、活血化瘀為治療大法，并采取守方活法的治療原則，根據臨床證候的變化隨癥加減，獲得了較好的臨床療效。

5 小結

劉光珍教授治療糖尿病腎病，辨病與辨證相結合，活血化瘀法貫穿治療全過程，注重早期治療，截斷病勢，治病求本，補腎健脾，同時配合降糖、降壓、調脂綜合治療，中西醫結合治療，可明顯緩解糖尿病腎病病情。