李慶海應(yīng)用益氣化痰祛瘀法治療胸痹心痛病(難治性冠心病心絞痛)的臨證體會(huì)※

李 琳，王雪臣，李慶海

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

李慶海教授，博士生導(dǎo)師，第5、6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事心血管疾病方面的中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作40余載，對(duì)于冠心病的治療有著獨(dú)到的見解及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在長期臨床工作中，他對(duì)于各種病情復(fù)雜的冠心病，能夠準(zhǔn)確辨證，遣方用藥膽大心細(xì)，并根據(jù)病情靈活加減，師于古人，而不拘泥于舊法，提煉出一套獨(dú)到的理論體系和治療方法。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李慶海教授的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 概述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)簡稱冠心病，是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。目前中國冠心病死亡率約為86.9/10萬，而且呈逐年上升趨勢[2]，其中，難治性冠心病心絞痛的患者占很大比例。難治性冠心病心絞痛是指用內(nèi)科藥物治療、介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋等手段仍不能控制的冠心病心絞痛。由于治療棘手，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后，成為近年來心血管領(lǐng)域研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。

2 冠心病中醫(yī)病因病機(jī)

CHD屬于中醫(yī)的“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等范疇，胸痹之名首見于《靈樞·本臟》[3]：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。”即胸痹而痛。張仲景將胸痹的病機(jī)歸結(jié)為“陽微陰弦”，認(rèn)為胸痹之病為胸中陽氣不振，陰邪阻滯所致。李慶海教授認(rèn)為，導(dǎo)致患者胸中陽氣痹阻的原因，不外乎痰濁、血瘀，而氣虛是形成痰濁、血瘀的根本原因。氣虛可生痰瘀的情況在隋·巢元方《諸病源候論·妊娠胎間水氣子滿體腫候》中有明確的論述[4]：“胎間水氣子滿體腫者，此由脾胃虛弱，臟腑之間有停水，而挾以妊娠故也。妊娠之人，經(jīng)血壅閉，以養(yǎng)于胎，若挾有水氣，則水血相搏。”說明婦人脾胃陽氣虧虛，運(yùn)化水液無力，導(dǎo)致妊娠水腫，水停津聚，進(jìn)而影響血液運(yùn)行，凝為瘀血，故脾胃氣虛可導(dǎo)致痰瘀生成，形成氣虛痰瘀之證。

現(xiàn)代醫(yī)家鄧鐵濤教授在冠心病診治中尤為重視氣虛痰瘀論，認(rèn)為冠心病病機(jī)為氣虛痰瘀，氣虛為本，標(biāo)實(shí)為痰、瘀。冠心病患者因勞逸不當(dāng)，恣食膏粱厚味或七情內(nèi)傷導(dǎo)致其脾氣虛弱，氣滯中焦，津、血運(yùn)行不暢，聚為痰濁、瘀血，阻滯心脈，痰瘀阻脈又進(jìn)一步加重氣滯，形成惡性循環(huán)，引起胸痛痞滿、心悸、疲乏氣短、畏寒肢冷等一系列冠心病癥狀。

李慶海教授認(rèn)為年老體虛者為冠心病易發(fā)人群，而寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志不調(diào)、勞倦內(nèi)傷屬其誘發(fā)因素，其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，正氣虧虛是痰瘀互結(jié)形成的基礎(chǔ)。由于各種病因?qū)е碌臍馓摚蛊⑽高\(yùn)化水液失常，日久則聚濕成痰，痰濕阻滯氣機(jī)升降出入，進(jìn)而導(dǎo)致血瘀。瘀血內(nèi)阻，久必生痰，痰致血瘀，痰瘀互結(jié)。痰濁、血瘀兩者互為因果、相互衍生，繼而痹阻胸陽導(dǎo)致胸痹。李慶海教授在臨床上善于從“氣虛、痰濁、血瘀”論治，應(yīng)用“益氣化痰祛瘀”之法治療胸痹病，往往收效頗佳。

3 臨床用藥特點(diǎn)

依據(jù)胸痹氣虛痰瘀互結(jié)的病因病機(jī)，李慶海教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在仲景瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上加減化裁。方中應(yīng)用大劑量培補(bǔ)中氣之藥，黃芪40 g為起始量，多生用，根據(jù)病情及患者耐受情況可用至120 g。白術(shù)用量多為15～50 g，如患者伴有畏寒怕冷，食少便溏等中焦虛寒癥狀則用麩炒白術(shù)。二藥相須相使，使補(bǔ)氣之效大增。《醫(yī)學(xué)中衷參西錄》謂“黃芪能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中之大氣下陷”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪能夠增強(qiáng)心肌收縮力，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍血管、降血脂、抗氧化等作用[5]，其量大而效著，故用之常有奇效。李東垣曰：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈。”[6]說明宗氣具有貫心行血的重要功能。此外，除應(yīng)用紅花、丹參等活血藥物外，常常加入蟲類藥物。清·唐宗海在《本草問答》中說：“動(dòng)物之攻利尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而又有攻性。”李慶海教授臨證多應(yīng)用水蛭、蜈蚣、全蝎等以活血化瘀，通絡(luò)止痛，并以生用沖服，不入煎劑。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，蟲類藥物多具有抗凝、抗血栓、降血脂、抗炎等作用，并可降低全血及血漿黏稠度，使藥效達(dá)于皮膚經(jīng)絡(luò)，減輕患者的病痛[7]。

結(jié)合病證，隨證加減：陽虛較甚者，加入桂枝、干姜以溫陽通經(jīng)，兼能逐瘀；兼陰虛者，加入女貞子、墨旱蓮，以益陰清熱；痰濕較重者，重用半夏，加入枳實(shí)，以消積化痰；心絞痛為冠脈痙攣者，加入葛根以緩解冠脈痙攣[8]；氣虛夾熱者加入紅景天，以益氣清熱化瘀，改善冠脈供血[9]；兼有不寐者，加入琥珀粉，以安神定志。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，62歲，2018年5月10日初診。以反復(fù)胸痛4年為主訴就診。患者于4年前患急性心肌梗死，行冠脈造影提示：左前降支(LAD)中段70%～80%狹窄，回旋支(LCX)遠(yuǎn)段90%狹窄，右冠狀動(dòng)脈(RCA)近段閉塞，于LCX置入Firbird2支架1枚，于LAD置入BUMA支架1枚，術(shù)后規(guī)律服藥，仍反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛癥狀，性質(zhì)與之前相似。2年前(2016年7月)，患者胸悶痛癥狀明顯加重，每日均有心絞痛發(fā)作。行冠脈造影示支架內(nèi)血栓，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。術(shù)后患者仍有間斷胸悶痛癥狀。患者又分別于2016年11月28日、2017年9月27日行冠脈造影均示支架內(nèi)血栓及冠脈不同程度狹窄甚至閉塞，分別給予支架植入。2018年4月16日再次行冠脈造影示：LAD近段支架內(nèi)狹窄100%閉塞，LCX近段100%閉塞，RCA近段100%閉塞，左內(nèi)乳動(dòng)脈(LIMA)通暢，未見與前降支吻合口，大隱靜脈橋血管鈍圓支(SVG-OM)通暢，大隱靜脈橋血管右冠脈(SVG-RCA)閉塞，并于前降支近、中段分別給予球囊擴(kuò)張。心臟外科會(huì)診后指出，患者目前LIMA橋及LCX橋通暢，再次CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，獲益有限，建議繼續(xù)內(nèi)科藥物治療。患者行走10余米即可出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，家人輪椅推入診室，每于晚飯后誘發(fā)心前區(qū)不適癥狀，每日凌晨1∶00～2∶00發(fā)作心前區(qū)疼痛，胸悶，汗出，持續(xù)約10 min，需服用硝酸甘油1片，可緩解。飲食少，二便正常。查體：心率72次/min，律齊，血壓100/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。中藥處方：紅參3 g，黃芪60 g，麩炒白術(shù)20 g，瓜蔞皮10 g，酒薤白30 g，法半夏20 g，枳實(shí)10 g，丹參30 g，紅花20 g，水蛭3 g，葛根20 g，全蝎3 g，蜈蚣1.5 g，桂枝10 g，炒蒼術(shù)30 g，黃連片6 g，檀香1.5 g，絞股藍(lán)15 g，川樸10 g，干姜10 g，仙靈脾20 g，炒薏苡仁30 g。二診：服用20劑后，一次可行走40～50 m，休息數(shù)分鐘后可繼續(xù)行走。持續(xù)1周未再發(fā)作心絞痛，夜間有2次心前區(qū)不適，未服用硝酸甘油，休息后自行緩解。將紅參加至5 g，黃芪加至90 g，紅花加至30 g。三診：堅(jiān)持服藥2個(gè)月后，6分鐘步行實(shí)驗(yàn)可行走180 m，餐后及夜間未再出現(xiàn)心絞痛癥狀。

按語：本病例為冠心病難治性心絞痛患者，反復(fù)支架內(nèi)血栓，行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)、CABG手術(shù)、內(nèi)科藥物充分治療，仍有心絞痛頻繁發(fā)作。中藥給予益氣化痰祛瘀之法，補(bǔ)益胸中之氣，以助推血液運(yùn)行、津液化生；活血化瘀，祛除痰邪，諸藥合用，達(dá)到扶正祛邪、宣痹止痛之功。

5 結(jié)語

李慶海教授在繼承前人學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，融后世眾醫(yī)家之所長，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，形成了自己獨(dú)特的辨證用藥經(jīng)驗(yàn)，提出治療胸痹(冠心病)采用益氣化痰祛瘀的觀點(diǎn)，并在多年的臨床實(shí)踐中不斷印證、摸索，形成一套完善的理論及治療方法，用之效如桴鼓，為大量的心血管患者解除了病痛。