溫乃元針灸治療腰椎間盤突岀癥的臨床經驗

梁 凱，宋 鋒，何尚華，羅俏路，王彩榮，曾玲玉，梁 旺，溫乃元

(廣東省梅州市第二中醫醫院，廣東 梅州514000)

腰椎間盤突出癥在壯年體力勞動者中的發病率很高，為疲勞性疾病，大約70%的患者會表現為腰部損傷[1]。腰椎間盤突出癥也是針灸臨床上常見的病種之一，患者表現為腰部疼痛、腰部活動受限或下肢放射痛等，甚者嚴重影響患者的工作與生活質量[2]。溫乃元主任中醫師是廣東省名中醫，從事針灸臨床30余載，對腰椎間盤突出癥的診治有豐富的經驗和顯著的效果，筆者有幸跟隨溫乃元主任中醫師臨證學習，現將其采用針灸治療腰椎間盤突岀癥的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機認識

腰椎間盤突出癥是因髓核突出，刺激或壓迫了相對應的神經根而出現腰部疼痛、坐骨神經痛的一種疾病。該病在中醫歸屬于“痹證”“腰腿痛”“腰痛”等范疇，病位在脊柱，多數存在下肢放射痛。

溫乃元主任中醫師認為，腰椎間盤突出癥的病因病機一為勞損、外傷，或濕熱、風寒之邪流注經絡，致使經絡困阻，血瘀氣滯，不通則痛，誠如《外科證治全書》中說：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致。”二是督脈虛衰，《雜病源流犀燭》載“年老傴僂者甚多，皆督脈虛而精髓不充之故”，《脈經》曰“此為督脈，腰脊強痛，不得俯仰”。督脈氣機不利，血行不暢，必致腰脊項疼痛。督脈氣衰，陽氣不振，腠理空疏，衛陽不固，風寒濕邪更易乘虛侵襲而發為腰腿痛。三是肝腎不足。腎主藏精，先天精氣不足或后天失養或勞力損及腎精，不能發揮其正常溫煦、滋潤功能及腎主骨的功能。肝主藏血，肝血不足，不能榮筋，而致肝主筋功能失常。肝腎虧虛，則筋弛骨痿而發本病。

2 針刺選穴方法

2.1 以“通督益腎”法為主，主要選取督脈經穴、腎俞穴及夾脊穴 “通督益腎”法是指以通調督脈、益腎養髓為主要理論依據進行針灸治療的一種方法。督脈循行于背部正中線，與脊柱關系最為密切，正如《素問·骨空論》云“督脈者……貫脊屬腎……夾脊抵腰中”“督脈為病，脊強反折”。“通督”是指針刺或艾灸督脈經穴位(如風府、筋縮、命門、腰陽關、腰俞等督脈穴或十七椎穴)，以通調督脈經氣，溫通督脈陽氣，達通則不痛的目的。《素問·脈要精微論》：“腰為腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”“益腎”指選取足太陽膀胱經的腎俞穴，補腎強腰；或遠端選取足少陰腎經的太溪、復溜和足厥陰肝經的太沖、中封、蠡溝和肝、脾、腎交會穴三陰交。由于肝腎同源，并且肝藏血而主筋，通過針刺肝經腧穴，能調節腎功能，或通過針刺腎經腧穴調節肝功能，共同起到滋補肝腎、疏經通絡的作用，而達到治療疾病的目的[3]。

溫乃元主任中醫師常選用腰部夾脊穴以達“通督益腎”的目的。因夾脊穴正好位于督脈與膀胱經之間，所在部位較為特殊，其具有交通聯系二脈，調節兩經經氣，充當樞紐的作用。督脈為陽脈之海，調節此脈能振奮全身陽氣，流通陰血，使氣血通暢，臟腑協調，氣血濡養而諸癥消失。足太陽膀胱經是臟腑之氣輸注之處，調節此經可以調節腰部氣血，使臟腑之氣旺盛而輸注于患處，正氣充盛，祛邪外出。因此針刺夾脊穴能通過調節督脈和膀胱經發揮作用，使腰部各經經氣通暢，氣血和順，通則不痛。

2.2 辨經論治，循經取穴 腰椎間盤突出癥的針灸治療中，循經取穴是一種效果確切的診治方法[4]。溫乃元主任中醫師在針灸臨床中，也善于根據疼痛的部位，循足少陽經和足太陽經選取配穴。疼痛主要表現于下肢的外側，選取足少陽經的穴位配合，如風市、陽陵泉、丘墟、絕骨等；疼痛主要表現于下肢的后側，選取足太陽經的穴位配合，如委中、昆侖、承扶、承山、殷門。

2.3 重視環跳、秩邊及阿是穴的應用 溫乃元主任中醫師常選用秩邊或環跳。取穴時患者側臥，患肢在上，稍躬腰，雙腿并攏屈膝。環跳是足少陽經穴，為少陽、太陽之會，此穴針感強烈，可疏通下肢三陽經脈之氣，活血止痛。《針灸甲乙經》指出：“腰脅相引痛急，髀筋瘈脛，肱痛不可屈伸，痹不仁，環跳主之。”在患者俯臥位時則取足太陽膀胱經的秩邊，膀胱經背部諸穴依次排列，秩序井然，該穴正當背側最下邊，因而名之。《針灸甲乙經》載：“腰痛骶寒，俯仰急難，陰痛下重，不得小便，秩邊取之。”該穴主治腰骶痛及下肢痿痹。阿是穴也是溫乃元主任中醫師經常取用的穴位，他認為“經筋為病，以痛為輸”，阿是穴是本病的反應點和治療點，“疼痛取阿是”，臨床取用療效甚佳。

3 刺灸方法應用

3.1 喜用刺絡放血法 在腰痛的治療中，刺血療法也多被使用，效果顯著[5]。《靈樞·小針解》載：“菀陳則除之者，去血脈也。”“菀陳則除之”的治療原則是指刺絡放血療法。《靈樞·脈度》曰：“盛而血者疾誅之。”即絡脈有瘀血滯留，應盡快放出瘀血。溫乃元主任中醫師認為，腰椎間盤突出癥急性期多因外傷致使疼痛局部發生氣滯血瘀，患者表現出劇烈的腰痛并向下肢放射，此時選用委中、阿是穴、腰夾脊及足太陽經的郄穴金門和足少陽經的郄穴外丘(“陽經郄穴主治急性痛證”)治療。刺絡放血或針挑放血可改善和促進血液循環，加快炎癥吸收，加速致痛物質的排泄，從而使代謝增加，達到迅速止痛的目的[6]。

3.2 善用溫針灸或督灸 督脈與手足三陽經及陽維脈交會(多集中于大椎)，稱“陽脈之海”，有統領、總督陽脈，以調節陽經的氣血，主導人體一身陽氣功能活動的作用。督脈督陽不振，溫煦無力，易致氣機不利，血行不暢，必致腰脊項疼痛。因此對于感受寒濕之邪的患者，溫乃元主任中醫師常在命門、腰陽關等穴采用溫針灸。《千金翼方》指出“凡病皆由血氣壅滯，不得宣通，針以開導之，灸以溫暖之”，可見溫針灸可強筋壯骨、溫陽補腎[7]。久病陽氣虛弱者則采用督灸。督灸是指在督脈的脊柱段上施以隔藥灸治療疾病的特色療法。督灸的優勢為將經絡、腧穴、藥物、艾灸的綜合作用融為一體，直達病所，充分發揮益腎通督、溫腎壯陽、行氣破瘀、通痹止痛的功效。

3.3 強調針刺手法，講究循經感傳、氣至病所 溫乃元主任中醫師一向注重針刺手法，要求針刺得氣，他認為只有循經感傳，氣至病所才可能獲得最佳的療效。《靈樞·九針十二原》言：“為刺之要，氣至而有效。效之信，若風之吹云。明乎若見蒼天，刺之道畢矣。”形象地說明得氣的重要性。他常運用提插捻轉結合催氣、導氣的方法，通過改變針刺方向等控制感傳的途徑。如針刺夾脊穴、環跳、秩邊、陽陵泉、委中用瀉法，要求局部針感酸脹明顯，并向下放射傳導，其他的穴位根據需要，行平補平瀉或補法即可。

4 病案舉例

患者，男，50歲，2015年11月16日初診。主訴：左側腰腿部疼痛1個月余。現病史：患者在1個月前因夜間睡覺受涼，晨起后出現左側腰部疼痛，活動后疼痛可緩解，繼續上班工作，至下午腰痛劇增，并連及左側下肢，遂到某醫院就診，診斷為坐骨神經痛，予以普魯卡因封閉法治療，當時疼痛稍有緩解，但次日疼痛依然，遂前來我院就診。癥見左側腰部疼痛，連及同側下肢，呈放射性，沿股后和小腿外側向下走竄，呈持續性疼痛，伴陣發性加劇，打噴嚏、咳嗽則疼痛加重，腰部轉側困難，呈側臥屈曲位，下肢發涼，夜間疼痛加重，難以入睡。查脊柱向左側彎，在第4腰椎左側有明顯壓痛，并向左側下肢放射，直腿抬高試驗(+)，在委中、承山、殷門等處有明顯壓痛，小腿外側感覺減退，膝腱和跟腱反射存在。察其舌象為舌淡苔白膩，診其脈象為弦緊。檢閱腰椎CT片示：L4/5椎間盤突出。西醫診斷：L4/5椎間盤突出。中醫診斷：痹證(寒濕型)。緣患者夜間睡覺受涼，感受寒濕之邪，邪氣侵犯腰部及下肢足太陽、足少陽經脈，至經絡氣血痹阻，不通則痛，故見腰部及下肢疼痛。寒為陰邪，性凝滯，主收引，故見下肢發涼，夜間疼痛加重。法當溫經散寒，利濕通絡。取穴處方：以通督益腎為法，選取腰部督脈經穴為主，同時配合下肢膀胱經、膽經穴。主穴：筋縮、命門、腰陽關、腰俞、腎俞、環跳、委中。配穴：殷門、承山、風市、陽陵泉、昆侖。操作：針刺瀉法，使針感沿經傳導至下肢，并配以腎俞、筋縮、命門溫針灸。每日1次。復診：經5次治療后，疼痛緩解，諸癥好轉，繼用前法治療5次。三診：仍見腰部酸痛，下肢酸楚乏力，小腿麻木，不耐遠行，診脈沉細。腰為腎之府，腎之精血虧損，經脈氣血不足，無以充灌骨髓，濡養筋脈，故腰膝酸軟無力，小腿麻木，不堪勞累，治當以補益腎氣、調補氣血為主，祛邪通絡為輔。取穴：腎俞、關元俞、命門、腰陽關、委中、承山、懸鐘、足三里、三陰交、太溪，均用補法，命門、腰陽關加用溫針灸。隔日1次。四診：經5次治療后疼痛顯著減輕，小腿麻木基本消失，行走活動自如。守上方鞏固治療。