從治療痞證論半夏瀉心湯的“魅力”

孟慶鴻

(天津中醫藥大學，天津301617)

痞滿是臨床消化系統方面極為常見的證候。《素問·異法方宜論》載“藏寒生滿病”，最早提出對痞滿病因認識。而仲景先師則是創立諸瀉心湯治療該種疾病，半夏瀉心湯既是治療寒熱錯雜痞證的基礎結構，也是后世醫家應用最為廣泛的名方，無論是基礎研究，還是臨床實踐，半夏瀉心湯都是治療脾胃系疾病的“寵兒”，下面談談它的“魅力”。

1 何為痞證

痞證是指由于無形邪氣內陷于心下，影響中焦脾胃升降功能，使氣機痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔軟，不硬不痛為特征的一類病證。患者常常自述“胃口堵得慌”，同時以手觸診，按壓無硬包或腫塊。《傷寒雜病論》第151條載：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”本條介紹了痞證的成因及證候特點，“脈浮而緊”說明寒邪在表，汗發可解，然誤用下法，引表邪入里，客于心下，影響中焦脾胃正常的升降功能，造成痞證。“按之自濡”提示病邪非有形之邪。“氣痞”說明痞的病理性質是氣滯，故治療應注意調節氣機。

2 治療痞證的思維之“美”

中醫是建立在樸素的辯證思維和取類比象的世界觀之上的，因此認識疾病、診斷疾病與治療疾病均是通過不斷地觀察，取象于大自然，運用古樸的辯證思維去理解、分析其發生發展規律。痞證是由于邪氣影響中焦脾胃氣機的斡旋功能，導致脾氣不升，胃氣不降，中焦氣機停滯。故運用取類比象的思維方式，可以將痞證與生活中的下水道堵塞現象進行類比。下水道堵塞時，當引起堵塞的異物形狀、體積較大時，通常采取化學溶解或者物理打碎的方式，減小其體積，使下水道得以疏通；若引起堵塞的異物形狀、體積較小，但數量較多時，在潤滑的同時可以對其施加相反方向的力量，破壞異物與下水道之間形成的較為穩定的平衡，以達到疏通的效果。針對痞證，《傷寒雜病論》提供兩種治療思路，與這種生活中的疏通方法極為相似。前者適用于無形邪熱留擾上焦，入里不深的痞證，以大黃黃連瀉心湯等治之。后者適用于邪氣入里傷及脾胃，脾胃虛弱，寒熱錯雜，以半夏瀉心湯等治之。同時這種思路也促進了后世溫病學派的發展，正如葉天士所說：“微苦以清降，微辛以宣通”[1]，使辛開苦降法有了更廣泛的臨床應用。

3 半夏瀉心湯的組方之“美”

半夏瀉心湯是筆者最喜歡的方劑，其方藥組成具有極大的魅力。全方以半夏為君，力專消痞散結，又善降逆止嘔。臣以干姜溫中散寒；黃芩、黃連泄熱開痞。然中虛失運，故方中又佐以人參、大棗補脾益氣，以甘草補脾的同時調和寒熱之藥。正如《素問·陰陽應象大論》所說：“寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。”本方剛好針對飧泄與脹同在的疾病，以半夏與干姜之辛升清，以半夏、黃芩、黃連之苦降濁。《素問·至真要大論》曰“寒者熱之，熱者寒之”，以半夏之溫、干姜之熱療寒，以黃芩、黃連之寒療熱。四藥相伍，方顯寒熱平調、辛開苦降之功。同時以人參、大棗、甘草之甘補脾胃之虛。后世將此法稱為“辛開苦降甘補”之法。綜合全方，寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進以調其升降，補瀉兼施以顧其虛實。

寒熱之藥相伍是本方的魅力所在，仲景先師極為擅長將藥性完全不同的藥物配伍以治療各種疾病，如麻杏石甘湯中辛溫的麻黃與辛寒的石膏相伍，以治療風寒之邪入里化熱、邪熱壅肺之證候，宣肺以疏風，清肺以解熱，二者相伍能很好地恢復肺的宣發肅降功能。而本方則是寒藥與熱藥相伍，模擬人體中焦氣機升降，以辛溫、辛熱之藥象天，熱生清，辛味助清氣上升；苦寒之藥象地，寒生濁，苦味助濁氣下降。一升一降，形成了一個小宇宙。若人體這個大宇宙運轉失常則可以用小宇宙帶動大宇宙運行，幫助大宇宙恢復正常的軌跡。此外，寒藥與熱藥可形成相互制約關系，脾主升，胃主降，若升陽太過則燥胃陰，降濁太過反傷脾陽，仲景先師考慮于此，故采用寒熱相伍的用藥模式。

值得注意的一點是，在仲景先師原方中甘補藥量最大，提示本證的實質為本虛標實之證，雖以半夏為君，辛開苦降，直接消痞散結，是全方最關鍵的用藥，但仍以人參、大棗、甘草補益胃氣為根本，恢復脾胃功能才能從根本上解決痞滿證候，達到“以補為瀉”的目的。正如尤怡在《傷寒貫珠集》所說：“痞者，滿而不實之謂。夫客邪內陷，即不可從汗泄；而滿而不實，又不可從下奪。故唯半夏、干姜之辛，能散其結，黃連、黃芩之苦，能泄其滿，而其所以泄與散者。雖藥之能，而實胃氣之使也。用參、草、棗者，以下后中虛，故以之益氣，而助其藥之能也。”此外，筆者認為應用半夏瀉心湯不必局限于寒熱錯雜，只要中焦氣機升降失常即可使用。仲景先師在原書中沒有提到寒熱錯雜的問題，寒熱錯雜是后人根據《金匱要略》中“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”推斷而出。試分析，濁氣在上，胃氣不降即可引起干嘔或者嘔吐，清氣在下，脾氣不升即可引起腸鳴，濁氣本屬陰，然而上屬陽，在上郁久則從陽化熱；清氣本屬陽，而下屬陰，在下積久則從陰化寒，因此寒熱錯雜是氣機失常日久所致。

4 半夏瀉心湯的應用之“美”

半夏瀉心湯的魅力不僅局限于精妙絕倫的配伍特色，而且在臨床應用中常受到中醫名家的青睞，可見其在治療痞證上發揮著巨大的療效。下面我們一起學習古今名家如何靈活應用半夏瀉心湯治療各種復雜的痞滿證候。

4.1 古代名醫葉天士運用半夏瀉心湯的案例賞析《臨證指南醫案卷四·吐蛔·席案》中的患者“脈右歇，舌白渴飲，脘中痞熱，多嘔逆稠痰，曾吐蛔蟲”[1]。葉天士認為這是“伏暑”(夏季感受暑濕邪氣，感而不發，至秋冬季發作的急性外感熱病)。濕熱邪氣自里而發，濕熱相裹，阻滯中焦氣機，出現脘痞等諸多證候，故葉天士選擇半夏瀉心湯治療，然而此處一個“議”字點明了并不以它為主方，而是用它投石問路，觀察藥后反應。患者飲半夏瀉心湯以后出現“胸中稍舒，逾時稍寐，寐后嘔吐濁痰，有黃黑之形”。然后他解釋到“大凡色帶青黑，必系胃底腸中逆涌而出”。因此病位不在心下，故不能再用半夏瀉心湯。本則醫案運用半夏瀉心湯體現的是以其入手治療痞證，然后觀察其反應確定下一步的診療方案，這種思路與《傷寒雜病論》第156條(對于誤下所致的心下痞，仲景先師首先用瀉心湯治療，藥后痞不解，再針對“渴而口燥煩，小便不利”使用五苓散行水，水液通行則痞滿自消)所體現的原則是相同的。

4.2 當代名家劉渡舟運用半夏瀉心湯案例賞析 患者，女，49歲，湖北潛江人。主訴心下痞塞，噯氣頻作。嘔吐酸苦，小便少而大便稀清，每日三四次，腸鳴轆轆，飲食少思。望其人體質肥胖，面部浮腫，色青黃而不澤。視其心下隆起一包，按之不痛，抬手即起。舌苔帶水，脈滑無力。劉老辨為脾胃之氣不和以致升降失序，中夾水飲，而成水氣之痞。處方：清半夏10 g，干姜3 g，黃連片6 g，黃芩片6 g，黨參片9 g，炙甘草6 g，大棗12 g，生姜12 g，茯苓20 g。連服8劑，則痞消大便成形而愈[2]。

按語：患者為肥胖體型，故素體為痰濕內盛型體質，在飲食、情志或外邪等致病因素刺激下，使中焦脾胃升降功能紊亂，水飲中阻，故產生了痞滿的證候。胃氣上逆，故見嘔吐酸苦、噯氣頻作；脾不升清，故見大便頻數及稀清；同時脾不運化，水飲內生，故見飲食少思、面部浮腫；而寒邪與水飲相搏于腸道，故見腸鳴轆轆。心下痞塊是由于脾胃之氣壅塞不通、痰氣中阻所致，其“按之不痛，抬手即起”的特點與仲景先師描述的“按之自濡”不謀而合。此外，從方證相對的角度來看，“痞，嘔，腸鳴”剛好對應“半夏瀉心湯證”。故劉老辨為水氣痞，以辛開苦降之半夏瀉心湯為基礎方消痞散結，同時加入并重用生姜溫中和胃化飲，加茯苓利水滲濕，使水飲之邪以小便為出路，同時此處不可用車前子、滑石之類利小便，是因為其性苦寒，苦寒敗胃，易傷胃氣。中焦本虛，再進苦寒之品，胃氣一衰則變生壞證。此處可見劉老心思縝密，用藥之精不得不讓人佩服!

4.3 筆者跟隨恩師天津中醫藥大學袁紅霞教授的1則醫案 患者，女，26歲，2018年9月16日就診。主訴：食后胃脘痞滿數年余。自訴因飲食不節等原因致胃中堵悶痞滿，伴有胃脘灼熱嘈雜感，15∶00～17∶00時明顯，噯氣頻繁，四肢寒涼，二便調。舌質淡紅胖，舌尖紅中有裂紋，苔薄黃，脈弦細。以半夏瀉心湯加味。處方清半夏10 g，黃連片10 g，黃芩片10 g，干姜10 g，黨參片15 g，炙甘草6 g，淡竹葉10 g，生石膏15 g(先煎)，麥冬20 g，大棗5枚，共7劑。水煎服，每日2次。復診：訴服上藥后胃脘痞滿嘈雜感均消失。隨訪至今，未見不適。

按語：患者因飲食不節傷及脾胃功能，中焦氣機升降失職，故見胃中痞滿，噯氣；氣機失常過久引起寒熱錯雜，故見四肢寒涼，舌紅苔黃；而熱象重，傷及陰液，造成胃陰虧虛，故見胃脘灼熱嘈雜感，舌尖紅中有裂紋，脈弦細。15∶00～17∶00時加重是由于陽明經經氣旺盛于申時，正邪交爭劇烈，故見癥狀加重。因此應采取辛開苦降、消痞散結、養陰生津的治法，故袁師運用了半夏瀉心湯與竹葉石膏湯合方治療，取得了顯著的療效。袁師在治療脾胃病方面頗有建樹，極為擅長運用經方治療疑難雜癥，曾提倡對胃癌術后患者運用半夏瀉心湯加減治療以減輕其痛苦，提高患者生活質量。