自我尿糖監測在2 型糖尿病患者管理中的應用價值

叢日照，鞠興華，盧言慧，李明子*

糖尿病是一種威脅人類健康的最常見的非傳染性疾病，其相關并發癥致殘、壽命縮短和高額醫療費給個人、家庭和社會帶來巨大傷害和沉重的經濟負擔［1］。我國是世界糖尿病患者最多的國家，2017 年報道中國成人糖尿病患病率為10.9%［2］。目前我國約有1.14 億糖尿病患者，糖尿病及其并發癥給社會帶來極大的醫療負擔［3］。血糖監測是糖尿病管理的重要組成部分，對調整治療方案、促進血糖達標、延緩并發癥的出現具有重要意義。2 型糖尿病患者多采用便攜式血糖儀進行自我血糖監測（SMBG），但目前我國SMBG 情況并不容樂觀。YUAN 等［4］對全國5 953 例2 型糖尿病患者的調查顯示，SMBG 達標率為19.98%，有33.05%從不監測血糖。唐金韌［5］對600 例農村糖尿病患者進行調查發現，有62.1%患者從未監測血糖，可能與農村經濟欠發達、交通閉塞及農村患者文化程度相對低、對疾病認識不足等有關。羅建設［6］對老年糖尿病患者調查發現，78.6%不能進行SMBG，由于經濟限制、不會使用血糖儀、認識不足等原因致使大部分患者不能正確進行SMBG。而對于各種原因和條件限制不能進行SMBG 者，可推薦自我尿糖監測（SMUG），其價格低廉、無痛、便捷，也能起到監測病情的作用。筆者就SMUG 的概述、效果和優勢、影響因素、使用方法、注意事項等進行綜述，為今后2 型糖尿病患者SMUG 的應用和進一步研究提供參考。

1 SMUG 的概述

19 世紀40 年代TROMMER 第1 次用氧化銅還原法測定尿糖，20 世紀初STANLY BENEDICT 研制了堿性硫酸銅溶液（后稱為班氏溶液）用于檢測尿糖［7］。基于班氏溶液中銅還原的原理，1941 年WALTER COMPTON 首次研制出尿糖測定試劑，暢銷一時［8］。用班氏溶液測尿糖結果準確，但需要在酒精燈上燒尿糖，較繁瑣，不方便。直至1956 年，含特異性葡萄糖酶的尿糖試紙clinistix 和TesTape 問世，其因檢測靈敏度、特異度較高［7］，操作方便、簡單，曾深受青睞。尿糖試紙是由葡萄糖氧化酶、過氧化氫酶、作為顯色劑的鄰甲苯胺或碘化物固定于濾紙上制成的，葡萄糖氧化酶將尿中葡萄糖氧化成葡萄糖酸并釋放出過氧化氫，在過氧化物酶的催化下，過氧化氫將鄰甲苯胺或碘化物氧化而顯色［9］。尿葡萄糖含量越高，產生的過氧化氫越多，試紙由原來的淺藍色變成淺綠、深綠、淺棕、深棕色，與標準比色卡比對，便可定性測定尿糖。尿糖試紙檢測尿中葡萄糖具有高度的特異性，可排除尿中其他乳糖、半乳糖等還原糖的干擾，避免了假陽性。葡萄糖在機體腎小球濾出，在近端腎小管主動重吸收，吸收的最大限度是腎糖閾，而正常人的腎糖閾是8.88～9.99 mmol/L［10］，當血糖超過腎糖閾時尿糖可出現陽性。家中SMUG 多采用尿糖試紙法，醫療機構多采用大型全自動尿液分析儀，這兩種方法均是定性或半定量測定，結果采用“-”“±”“+”“++”“+++”“++++”表示。除了尿糖試紙檢測外，還有便攜式數字尿糖計，其是一種操作簡便、無痛、迅速的定量測定方法。2018 年CHEN 等［11-12］的一項納入7 689 例沒有已知糖尿病的參與者的橫斷面研究表明，尿糖與空腹血糖和餐后2 h 血糖呈正相關；無論是定量還是定性測量尿糖，在糖尿病篩查中均是有效的，因此尿糖檢測是一種可行的糖尿病篩查方法。

2 SMUG 的效果和優勢

2.1 SMUG 的效果 SMUG 的效果不亞于SMBG，有研究通過對非胰島素治療的2 型糖尿病患者進行SMUG 和SMBG，發現兩組糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖、體質指數、腰圍、膽固醇、三酰甘油、低血糖發生率等指標改善方面無明顯差異，且前者依從性好于后者［7］。1989 年FONTBONNE 等［13］對164 例非胰島素治療的2 型糖尿病患者隨訪觀察6 個月后發現，SMBG 組、SMUG 組及對照組的HbA1c分別下降0.4%、0.1%及0.5%，三組間無統計學差異。MILES 等［14］于1994年采用隨機交叉試驗方法將150 例新診斷的2 型糖尿病患者隨機分為SMBG 組及SMUG 組，隨訪3 個月后兩組交叉，第6 個月時患者自愿選擇監測方式并繼續隨訪半年，結果顯示，最初SMBG 組與SMUG 組在各監測時間段的HbA1c均較基線顯著降低，自愿選擇SMUG 的人數與SMBG 相當，兩種監測方式的有效性與依從性相同。2011 年孫子林教授團隊開展的隨機對照研究納入108 例非胰島素治療的2 型糖尿病患者，隨機分為三組，A 組為SMUG 組，B 組為SMBG 組，C 組為對照組，平均隨訪6 個月，每4 周隨訪1 次，結果顯示，各組HbA1c均顯著降低，A、B、C組平均HbA1c降低幅度依次為1.9%、1.5%和1.0%，HbA1c≤6.5%的比例分別為38.9%、35.3%、20.0%，HbA1c≤7.0%的比例分別為58.3%、41.2%、36.0%，但各組間差異無統計學意義，三組低血糖事件發生率相似，提示SMBG 和SMUG 同樣安全有效，后者不影響生活質量，也不會增加低血糖風險［7，15-17］。

2014 年英國DALLOSSO 等［18］將292 例新診斷2 型糖尿病患者隨機分為SMBG 組和SMUG 組，兩組均參加同一個結構化的團體教育項目，隨訪18 個月，結果顯示，兩組在18個月時表現出相似的HbA1c，兩組總體治療滿意度、總體幸福感以及糖尿病特有的幸福感沒有差異。2015 年德國MüLLER等［19］對血糖控制相對較好的非胰島素治療的264 例2 型糖尿病患者進行回顧性隊列研究，結果表明，SMUG 結果與HbA1c存在明顯的相關性，SMUG 主要為陰性時，HbA1c也接近參考范圍，提示SMUG 是一種廉價的評價血糖控制質量的有效方法，可以替代SMBG，甚至可以在經濟有限、低收入國家替代HbA1c監測。2016 年MALANDA 等［20］的一項隨機對照試驗納入181 例非胰島素治療的2 型糖尿病患者，研究SMBG、SMUG、常規護理對糖尿病患者心理的影響，結果并未發現SMBG 或SMUG 對非胰島素治療的血糖控制尚可的2 型糖尿病患者抑郁和自我效能有影響。

2.2 SMUG 的優勢 目前市場上銷售的血糖儀價格由幾十元到上百元甚至上千元不等，血糖試紙每條1.0～4.5 元，尿糖試紙0.05～0.24 元，筆者通過對5 個不同廠家進行調查發現，平均每條血糖試紙2.5 元，尿糖試紙0.1 元，每例患者按平均每周監測10 次計算，每年SMUG 費用為48 元，SMBG 費用為1 200 元，采用SMUG 者每人每年節約1 152 元。我國有超過1 億的2 型糖尿病患者，如采用SMUG 則每年將會節約超過 1 000 億元。對于貧困地區不能承擔血糖儀和血糖試紙費用的患者，從價值醫學角度來說采用SMUG 對于減少開支、提高家庭收入、做到精準扶貧具有重要意義。錢思蘭等［21］研究表明加強糖尿病教育、提高患者血糖監測的依從性，可以改善患者血糖控制水平，而總的醫療費用并不增加。陸婧等［16］研究表明患者SMUG 依從性明顯比SMBG 好。

1990 年ALLEN 等［22］研究未接受胰島素治療的2 型糖尿病患者發現，SMUG 組和SMBG 組在血糖控制效果方面相似，且SMBG 費用比SMUG 貴8～12 倍。2004 年加拿大KOCH［23］回顧了1982—2002 年關于SMUG 方面的報道，其中8 篇是對照研究，2 篇是薈萃分析，這10 篇論文一致得出結論，SMUG和SMBG 在調控血糖效果方面的作用相當，從成本效益方面考慮，SMUG 更優于SMBG，用SMUG 取代SMBG 可重新分配大量醫療資源，實現更具成本效益的醫療保健，相關指南、醫療保險報銷和教育計劃中應恢復SMUG。

3 SMUG 的影響因素、使用方法和注意事項

3.1 SMUG 的影響因素 雖然SMUG 有其自身優勢，但不適用于所有2 型糖尿病患者。對于腎糖閾處于參考范圍的非胰島素治療的2 型糖尿病患者，不能進行SMBG 者可以采取SMUG。一些糖尿病病史較長的患者，腎小球濾過率減低引起腎糖閾升高，即使血糖很高，SMUG 結果卻是陰性；而對于腎小管吸收減少、腎糖閾降低的妊娠期婦女或兒童等，即使血糖正常，也會出現SMUG 結果陽性。腎糖閾在不同患者之間也會有所不同，即使是同一患者，在不同時間內也會發生變化。某些藥物可以干擾SMUG 結果，如維生素C、水楊酸鹽等還原性藥物可與試紙上的試劑發生競爭性抑制反應而呈現假陽性［24］。應用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2 抑制劑（SGLT-2i）如恩格列凈、達格列凈等者不適合進行SMUG，因為SGLT-2i 通過抑制腎臟近曲小管鈉-葡萄糖協同轉運蛋白，阻止葡萄糖的重吸收，促進尿糖排出。糖尿病患者容易合并尿路感染［25］、神經病變、前列腺炎、酮癥酸中毒、糖尿病腎病等并發癥，常會導致患者SMUG 結果與SMBG 結果不一致［24］。SMUG 陰性不能區別低血糖、正常血糖和輕度高血糖，其結果不能完全反映當時的血糖水平，反映的是尿液潴留在膀胱中這段時間內的平均血糖水平，如果糖尿病患者同時伴有膀胱自主神經病變，則引起新形成的尿液與潴留的尿液混合，影響SMUG 結果。

3.2 SMUG 的使用方法 將試紙條有試劑的一端浸入到盛有新鮮尿液的容器中浸濕，1 min 后將試紙條呈現的顏色與試紙瓶上的標準比色板比較，判斷出尿糖含量。腎糖閾正常情況下1 d 應測4 段尿糖，即早餐后至午餐前、午餐后至晚餐前、晚餐后至睡前、睡眠后至次日早餐前，每段時間排的尿放在一起測1 次尿糖即為段尿糖［26］。段尿糖控制在“-”或“+”為理想，超過“++”為控制不良。還可測次尿糖，即餐前、餐后的尿糖，但其受尿量、排尿次數的影響，尿量大或排尿次數多時尿糖稀釋，測得尿糖“+”少，否則尿糖濃縮，測得尿糖“+”多，故其準確性較段尿糖差，應結合尿量、排尿次數綜合考慮。24 h 尿糖定量是較好的指標，可準確反映尿糖情況。若患者腎功能受損，腎糖閾升高或降低，尿糖不能反映真實的病情變化，這時應做SMBG。

糖尿病患者進行SMUG 時要操作規范化，每次留尿前 30 min 應囑患者排空膀胱，1 型糖尿病及2 型糖尿病患者在胰島素治療期間，應于每日餐前及晚上睡前檢測尿糖，在病情有變化尤其是病情較重時更應如此［24］。病情好轉后，三餐前及睡前尿糖很少，特別是轉為陰性后應注意檢測餐后2 h 尿糖，但每周應該有1 d 于餐前及睡前檢測尿糖；非胰島素治療的2型糖尿病患者在病情失去控制時，應每日檢測4 次尿糖或監測4 段尿糖，在病情較穩定時，最少每3～4 d 查1 d 之中的4次尿糖或上述4 段尿糖［24］。

3.3 SMUG 的注意事項 SMUG 的注意事項如下［27］：尿液若被過氧化物如過氧化氫或次氯酸鹽污染可導致假陽性，要求尿液新鮮，隨排隨測，盛尿液的容器也要清潔。將尿糖試紙條帶色部分浸入尿液中約2 s，順容器邊緣取出試紙條，除去多余的尿液，1 min 后在光線良好情況下觀察顏色。取出試紙條后立即將瓶塞蓋緊，防曬、防潮，置于陰涼干燥處。使用試紙條時要注意試紙條的生產日期及有效期，避免過期影響結果。即使尿糖在參考范圍，也應定期進行SMUG。

4 小結及展望

綜上所述，血糖和尿糖監測在糖尿病患者的血糖控制、并發癥防治中具有重要價值，SMUG 比SMBG 具有更悠久的歷史，SMUG 在糖尿病管理中效果不亞于SMBG，雖然SMUG受很多因素影響，但合理規范化使用，也能充分發揮其優勢和價值。通常情況下血糖與尿糖水平呈正相關，隨著空腹血糖和餐后血糖的升高尿糖水平也會升高，因此SMUG 能間接反應血糖的變化［28-29］。近年來由于血糖儀的廣泛應用，雖然SMUG 在臨床中應用越來越少，但是在不能實現SMBG 的情況下，廣大醫務工作者要正確教育和引導糖尿病患者，大力鼓勵患者在日常生活中應用SMUG 監測病情、調控飲食、合理用藥、維持血糖穩定，從而達到自我管理糖尿病，讓這種傳統的適宜技術實現其應有的意義和價值。《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［30］也提出當無法實施SMBG 時，可采用SMUG。雖然SMUG 存在受腎糖閾、腎功能、藥物等影響和不能檢測低血糖和即時血糖等不足，但其操作簡便、無創、無痛、價格低廉，對于包括我國在內的發展中國家貧困地區不能進行SMBG 的患者來說，可以以最小的成本實現最大的衛生經濟學效益。進行SMUG 過程中要注意其影響因素、注意事項，做到規范化監測和結構性管理。建議我國2型糖尿病防治指南中對SMUG 管理進行詳細說明，醫療保險、精準扶貧等相關部門制定政策給以支持，指導基層不發達地區合理規范進行SMUG，或SMUG 與SMBG 相結合，并鼓勵廣大相關專業人員進行深入的SMUG管理方面的研究和實踐，以便更好地實現SMUG 的價值和標準化操作。

作者貢獻：叢日照進行文章的構思與設計、可行性分析，撰寫論文；鞠興華進行文獻收集、資料整理和論文修訂；盧言慧進行論文修訂、英文摘要撰寫和修訂；李明子對論文進行修訂，負責質量控制及校審，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。