基于Bosniak分級系統的復雜性腎臟囊性病變的診療進展

王永剛，陳圣杰，劉尚瑩

腎臟囊性病變是以腎臟出現“囊性病變”為特征的一類疾病，在泌尿外科較常見。流行病學調查研究顯示，60歲以上的人群中至少有1/3發生腎臟囊性病變［1］。腎臟囊性病變多由腹部影像學檢查診斷，隨著腹部成像使用的增加，越來越多的人群被診斷患有腎臟囊性病變。腎臟囊性病變可單發或多發于一側腎臟，亦可多發于雙側腎臟，但通常無明顯癥狀。腎臟囊性病變可分為單純性腎囊腫和復雜性腎囊腫，其中以良性單純性腎囊腫最為多見。良性單純性腎囊腫由一系列嚴格標準定義，任何不符合這些標準的囊性病變均應歸類為“非典型”或“復雜”性病變，并將其視為可疑惡性病變［2-5］。30多年來，Bosniak分級系統一直是診斷〉1 cm腎臟囊性病變的核心工具［2］。基于影像學科學技術的不斷發展，Bosniak分級系統的提出與應用，無論是泌尿外科醫師還是影像學醫師對腎臟囊性病變常見影像學表現的認識逐漸加深，對復雜性腎臟囊性病變的臨床診斷與治療也有了新的進展。

1 Bosniak分級系統簡介

簡單的腎臟囊性病變即單純性腎囊腫，被定義為起源于腎實質的非腫瘤性病變，由內襯單層上皮細胞的囊壁和囊內充滿淡黃色的液體組成。該定義排除了起源于腎實質的其他囊性病變：包括由發育不良、營養不良或遺傳性疾病引起，或在腎衰竭患者行透析中獲得的囊性病變［2］。當腎臟囊性病變不符合被歸類為良性單純性腎囊腫的所有必要標準時，其被稱為復雜性腎囊腫。鑒于此，BOSNIAK［3］根據CT影像學的特征性表現提出Bosniak分級系統，依據囊腫的大小、密度值（CT值）、囊內有無分隔、囊壁及分隔厚度、囊壁分隔是否有強化以及是否伴有鈣化等將腎臟囊性病變分為Bosniak Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ五類，并在后期的研究過程中不斷完善與更新［4-6］。

近些年來，關于Bosniak ⅡF～Ⅲ類的腎臟囊性病變的判斷及診療有著不同的看法，尤其是在生物學行為的表現上，為了更好地描述Bosniak分級系統對腎臟囊性病變的類別區分，并確定變化的進展與預測因子，確定腎臟囊性病變平均增長率并驗證主動監測的安全性。PRUTHI等［7］將Bosniak Ⅲ類腎臟囊性病變按影像學特征進一步研究與細化，并在此基礎上提出新的亞分級：將腎臟囊性病變中囊內分隔有強化表現的定義為Bosniak Ⅲs（septated）；將腎臟囊性病變中囊壁或分隔有結節樣改變表現的劃分為BosniakⅢn（nodularity）。整個研究結果提示Bosniak Ⅲs腎臟囊性病變的生物學行為更接近Bosniak ⅡF，而Bosniak Ⅲn腎臟囊性病變的生物學行為則傾向于Bosniak Ⅳ，Bosniak Ⅲn類病變比Bosniak Ⅲs有更高的概率進展為高級別病變。這些均使得腎臟囊性病變在臨床的診療過程中有據可循。

2 復雜性腎臟囊性病變良惡性的診斷

2.1 超聲和超聲造影（CEUS） 超聲檢查常作為腎臟囊性病變篩查的首選方法，超聲波將單個囊腫定義為界清、薄壁、無回聲的圓形或類圓形腫物，后部伴明顯的回聲增強。由于常規超聲易受病變位置、大小及周圍組織的影響，使得復雜性囊性病變內分隔、囊內結節等不能完全顯現?，F在廣泛使用組織諧波成像，由于其穩定的成像性能，改善了腎臟囊性病變分析的可靠性，增加診斷正確率。

超聲造影劑的問世使得CEUS在復雜性腎臟囊性病變的診斷上有了新的利器，超聲下微泡檢測技術明顯提高了對低流速小血管的顯示率，可以更加敏感地顯示囊性病變內的微血管［8］，從而提高惡性病變的診斷率。國內外學者將CEUS結合Bosniak分級系統應用于復雜性腎囊腫的診斷，并與增強CT掃描下的結果進行對比，結果表明Bosniak分級系統可以應用于CEUS對腎臟囊性病變的診斷，而且準確性與增強CT相近。并證實CEUS對于囊性惡性病變有較高的敏感性，尤其是在CT、磁共振成像（MRI）無法檢測到的纖維樣隔膜或分隔上的乳頭樣腫物的顯像上［9-10］。IGNEE等［11］后期研究表明CEUS結合Bosniak分級系統對腎臟囊性惡性病變診斷的準確率高于增強CT。但利用CEUS對復雜性腎臟囊性病變進行Bosniak分級時常會提升病變的分級程度［10］。國內有學者認為，Bosniak分級系統可以提高和鑒別診斷腎臟囊性病變良惡性的準確性，而且對多房囊性腎瘤（MLCN）和多房囊性腎癌（MCRCC）的術前正確診斷和鑒別診斷亦有很大參考價值［12-13］。

2.2 CT 當初Bosniak分級系統的提出，就是基于腎臟囊性病變在增強CT上的特征性顯像，后續二十幾年的研究進一步將這一分級系統細化與完善［3-6］，直到今天，增強CT仍被認為是評估腎臟囊性病變的成像標準。單純性腎囊腫歸類為BosniakⅠ類，CT表現為完全均勻、水樣密度影（CT值為0～20 HU），囊壁光滑無增厚，內無分隔且不強化。Bosniak Ⅱ～ⅡF類病變稱為中度復雜性腎囊腫，Bosniak Ⅲ類及以上病變稱為復雜性腎囊腫，增強CT上以囊壁和/或囊內分隔不均勻增厚及軟組織的強化、數量及大小不等的灶狀鈣化、囊內密度均勻或不均勻強化等為主要表象［4-7］。關于強化程度，現普遍認為CT值增加〉20 HU，則認為明顯強化；增加CT值在10～20 HU，則認為是不明顯強化，需要影像學進一步確診或隨訪［14-15］。國內外研究一致認為復雜性腎臟囊性病變中囊內分隔或乳頭狀強化及囊內有軟組織成分明顯強化的特異度和靈敏度最高，分別為86%和100%，且觀測者之間的一致性較高（Kappa=0.67）［16-19］。研究結果還說明了囊性病變的大?。?8，20］、囊內鈣化程度及范圍［5，19］與良惡性之間沒有統計學上的關系，但Bosniak Ⅲ類以上腎臟囊性病變大小與惡性率相關［20］。不同密度的囊內容物也預示著不同的結果，CT值〉20 HU者視為高密度囊腫，囊內液體密度增高可能與既往囊內出血事件致囊內血紅蛋白分解物增高、囊內糖蛋白含量高以及過多的鈣鹽析出相關［19，21］。這些囊腫含有可致射線高度衰減的液體，并且使CT顯示衰減系數 〉20 HU，通常為 50～80 HU。O'CONNOR 等［21］和POOLER等［22］在對腎臟囊性病變的良惡性研究中發現，很大比例的惡性病變的平掃CT值為20～70 HU，同義可表述為均質的高密度腎臟囊性病變CT值〉70 HU或〈20 HU而無其他惡性表現者，可視為良性病變；否則就需要進一步明確病變的性質。

2.3 MRI ISRAEL等［23］在2004年發表的一項研究中認為，MRI同樣適合Bosniak分級系統。MRI特殊的成像原理，對軟組織及出血分辨能力強且沒有假增強現象，對腎臟囊性病變診斷的特異性好，尤其是在囊壁、分隔、壁結節、假包膜和囊內出血性改變均可提供很有價值的線索。ISRAEL等［23］對69例復雜性腎臟囊性病變同時行CT和MRI檢查，發現MRI在12%的病例中測得比CT更多的囊內分隔，使得該部分病例病變等級增加，以至于影響到后續的臨床管理。MRI對囊壁、分隔厚度敏感性較高，但由于信噪比的干擾不能準確判斷增厚的囊壁或分隔是病變本身還是信噪比誤差所影響［24］。劉曉航等［25］研究認為雖然未能對囊壁、分隔厚度作進一步獨立評價，但其意義仍適用于MRI檢查，通過提高其適用標準，是可以作為一項特異性較高的指標，尤其是不能增強掃描時；同時研究也指出對于囊內實性成分〉25%時，囊腫惡性病變率會明顯升高，故可將囊內實性成分〉25%作為一項獨立的評價指標。假包膜是由于腫瘤壓迫周圍組織形成的纖維組織，MRI顯像上呈低T1、T2信號影，ROY等［26］研究表明在假包膜陽性的腎臟囊性病變中，有高達91%的惡性病變，較ISRAEL等［5］研究結果（60.7%）高。基于假包膜有如此高的特異性，筆者認為可以將帶有假包膜的囊性病變納入Bosniak Ⅳ類。由于MRI對鈣化灶顯像效果不及CT，因而在行MRI檢查時可不予考慮鈣化灶的影響。

2.4 細針穿刺活檢（FNA）與冷凍切片（FS） 對于復雜性腎臟囊性病變良惡性判斷的金標準仍然是病理學檢查，因此有學者提出FNA來確定腎臟囊性病變的良惡性［27］。有研究報道了對199例腎臟囊性病變行術前FNA，術后經病理證實為惡性病變，FNA準確率僅為71%［28］。包括BOSNIAK［29］在內的眾多學者不建議行FNA。其認為FNA的結果無法明確證實腎臟囊性病變的良惡性，即便穿刺結果陰性，仍有手術探查的指征。同時穿刺還可能造成囊腫破裂、出血、感染等相關并發癥，極少數還會導致腫瘤細胞種植或針道轉移。歐洲泌尿外科協會（EAU，2017）建議腎臟囊性病變禁用經皮穿刺活檢［30］。由于FNA取材少，靈敏度低（假陰性率高），特異性差，易漏診，其診斷價值有限，臨床上現大多數已經放棄了對可疑囊性病變（Bosniak Ⅲ和ⅡF類）的診斷性穿刺。

現在有不少證據支持FS在腎臟囊性病變術中的預處理，席啟林等［31］和蘇世強等［32］對腎臟囊性病變的研究發現，FS對惡性病變的靈敏度和特異度分別為96.6%、100.0%和94.1%、100.0%，總體符合率高達96.8%，但在診斷腫瘤病理亞型時存在局限性。徐立奇等［33］對囊性腎癌的研究中發現，術中FS準確率為94.9%。ALGABA［34］報道因為存在取材位置不佳、漏取，或組織壞死及保存、切片技術不過關等原因，FS漏診率達20%～37%，誤診率為0～34%，認為FS對腎臟囊性惡性病變的診斷不夠明確，但可以明確腫瘤細胞是來源于尿路上皮還是腎癌浸潤。

3 腎臟囊性病變的臨床干預

3.1 Bosniak Ⅰ～Ⅱ類 Bosniak Ⅰ～Ⅱ類腎臟囊性病變多為良性病變，這類病變的大小可能隨著時間推移而增長，但不應視為惡性病變的標志。中國泌尿外科疾病診斷治療指南認為Bosniak Ⅰ類惡性率〈2%［35］，轉換成更復雜的囊性病變或惡性病變比較罕見，只有極個別的病例報道［36］。由于這種情況很少發生，因此這類囊腫常不需要隨訪。Bosniak Ⅱ類腎臟囊性病變通常也被認為是良性，但也有文獻報道Bosniak Ⅱ類是惡性的［18-19，23］。然而，文獻認為高估了Bosniak Ⅱ類病變中惡性腫瘤的真正風險，因為大多數具有使其過于復雜而無法歸類為Bosniak Ⅱ類腎臟囊性病變是可以保守治療的［23］。重要的是，即使為惡性，大多數也表現出惡性度較低的生物學行為。當利用影像學表現對其分級存在疑問時，應將這些腎臟囊性病變視為Bosniak ⅡF類并采取相應的干預。由于這種情況很少發生，因此這類病變同Bosniak Ⅰ類不需要干預或隨訪，僅在囊腫出現癥狀時（如出血、感染、壓迫性癥狀）才需干預。治療方案多采用腹腔鏡下囊腫去頂或開窗引流術。

3.2 Bosniak ⅡF類 Bosniak ⅡF類腎臟囊性病變中惡性病變風險相對較高，即ⅡF類中“F”所要求，此類囊腫需要密切隨訪，隨時間進展，這類囊腫中約有15%將在復雜性方面發展為更高級（BosniakⅢ～Ⅳ類）［37］。病變進展在前兩年內發生的機會很大，在5年后則很少發生［38］。不確定的是囊性病變的進展模式，也沒有基于后續成像證據的時間限制，ISRAEL等［5］認識到BosniakⅡF類病變中存在異質性，其中一些病變的惡性風險較低，需要每2個月進行1次為期2年的短期影像學隨訪；后來O'MALLEY等［38］和HWANG等［39］認為此類患者可能更受益于更長期（最長為4年）的隨訪，如果隨訪期間病情穩定，則腎臟囊性病變可以重新被定義為BosniakⅡ類。MUGLIA等［40］經驗表明可以行比較密切的隨訪，第1年內以較短的時間間隔（3～4個月）進行影像學隨訪，利用CEUS、增強CT和MRI，或CEUS結合增強CT或MRI組合行影像學隨訪，以發現新的病變或進展，此后每6個月1次。無進展的病變至少每年影像學隨訪1次，持續至少5年。隨訪結果顯示，在絕大多數病例中，在前兩年內隨訪期間病變發展并升級，研究者還表示，合并BosniakⅢ或Ⅳ類病變和有腎腫瘤病史的患者，BosniakⅡF類惡性病變的風險將極大增加［9，15］。此時，則需要外科手術進行干預。

3.3 Bosniak Ⅲ～Ⅳ類 對Bosniak Ⅲ類行手術切除并與病理結果進行對照的研究發現，此類腎臟囊性病變中約 54% 是惡性的［18，23，37］。2017年 EAU 指南提出，對Bosniak Ⅲ或Ⅳ類腎臟囊性病變治療原則等同于腎腫瘤［30］。BosniakⅣ類病變多數為惡性，超過80%～90%的腎臟囊性病變是透明細胞型腎細胞癌（RCC）［23，37］，但這些惡性囊腫多數被認為具有低度轉移潛力，通常建議行腹腔鏡下根治性患側腎切除手術或腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除手術（LPN）。

4 小結

腎臟囊性病變是臨床上常見的疾病，正確鑒別區分是單純性還是復雜性病變是臨床醫師診斷和治療腎臟囊性病變的關鍵所在。基于影像學科學技術的不斷發展，Bosniak分級系統不斷完善與更新，無論是CEUS、增強CT還是MRI等的使用，均使得腎臟囊性病變的術前診斷準確率極大提高，臨床醫師在術前選擇影像學檢查時，可根據患者的特點合理選擇一項或多項影像學檢查來提高對腎臟囊性病變的診斷率。關于腎臟囊性病變的干預，BosniakⅠ類和Ⅱ類病變通常不需要隨訪，而BosniakⅡF類病變應遵循常規影像學隨訪，并根據影像學變化行進一步干預或終止隨訪，對BosniakⅢ類或Ⅳ類病變仍建議積極行手術治療，手術方案應選擇以腹腔鏡下保留腎單位的LPN為首選。復雜性腎臟囊性病變診斷分類中最重要的是能夠區分良性和惡性病變的能力，換句話說，即識別：（1）哪些病變需要手術干預；（2）哪些可以安全地跟蹤行影像學隨訪；（3）明確良性病變，無需外科手術或影像學隨訪。

作者貢獻：王永剛進行文章的構思與設計；劉尚瑩進行文章的可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；王永剛、陳圣杰進行文獻/資料收集及整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以 “腎臟囊性病變、Bosniak分級、診斷、臨床干預”為中文關鍵詞檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺，以 “renal cystic lesions，Bosniak classification，diagnosis，clinical management”為英文關鍵詞檢索PubMed、Science Direct、Wiley以及歐洲泌尿外科協會（EAU）等數據庫，檢索時間為建庫至2018年10月，納入關于“Bosniak分級系統在復雜性腎臟囊性病變中的臨床研究及應用”的相關文獻。排除文獻質量差，年代久遠，數據不全或錯誤等文獻。