論“九虛”之頸椎?

周龍云，崔學軍，施 杞，陳旭青，王擁軍△

(1. 上海中醫藥大學康復醫學院, 上海 201203； 2. 上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032； 3. 上海中醫藥大學脊柱病研究所, 上海 200032； 4. 南京中醫藥大學附屬醫院, 南京 210029)

八虛者，機關之室。如《靈樞·邪客》：“人有八虛，各何以候……皆機關之室。”然自經文提出“八虛”一詞，后世對其發展甚少。細究經文，后世醫家對“八虛”理念的闡述：“八虛”非僅稱謂之語，其更涵納著八大“機關之室”內外在特點，是對此類特點的深刻總結與抽象升華。四肢有機關、軀干亦有“大室”，其中頸椎是其軀干活動的關鍵樞紐。細思頸椎的特性我們發現，這些特性與“八虛”所內涵的系列特點有著諸多相合之處。“八虛”的稱謂并非關鍵，其真義在于其深刻的內涵，而頸椎的特性正切合其背后涵義，故我們大膽提出“頸椎是為九虛”的理論，并探討“九虛”的個性及其臨床意義，現詳述如下。

1 “八虛”之涵義

欲立“九虛”必先明“八虛”之真義。而事物的結構、功能、特性等決定了對其認識、理解與總結。故“八虛”命名之內涵，又均在八大“機關之室”諸多共同特性之中。

“八虛”之名，“八”為其數，“虛”字之意則形象而深廣。“八虛”者明指肩、肘、髖、膝八大機關，如《太素·刺法》：“八虛者，兩肘、兩腋、兩髀、兩腘。”其由剛骨所建，宗筋所布，骨為其干，筋附于骨，剛柔并濟，動靜相合，而肢體運動自如。如《素問·痿論篇》：“宗筋主束骨而利機關也。”然機關有著一個重要而獨特的結構特點，其為骨之末端交接之所，中有間斷，故名“骨節”，而觸感虛陷。如《太素·刺法》：“此之虛，故曰八虛。”間隙之處，筋肉聚附，維系兩端，以維持肢體外形的連續、完整。但筋肉者其表其象，骨干者其里其本，為腎氣之所主，精髓所內藏。機關之所，其外雖續，其內不連，臟腑之氣外達而難續于內，真氣經而不密，氣血過而不堅，內室正氣薄弱。如《靈樞·五變》：“人之常有病也，亦因其骨節、皮膚、腠理之不堅固者。”現代研究亦表明，關節處、關節腔外血管較為豐富，但其內軟骨則缺少或無血液供應，滑液是軟骨營養的主要來源，養供不佳[1-2]。故機關者，其形虛陷，內在間斷，其內正氣相對薄弱，是“八虛”的第一層內在涵義。如《太素·刺法》：“八虛者……此八大節相屬虛處。”

人體機關以動為其生理之性，其動源于衛氣之溫煦、營氣之濡潤。如《靈樞·決氣》：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸。”其運動適當則陽氣鼓動，氣血流利，經絡通達，而助養肢體。若機關過靜，則逆其本性，氣不得振，陽不得宣，氣血或衰或不行，經脈失榮，而筋肉萎軟。如《素問·宣明五氣篇》：“久臥傷氣，久坐傷肉。”抑或妄自勞作，則氣血力養而不足，精氣盡布而不固，虧耗日積，形體勞傷，而關節不利。如《素問·宣明五氣篇》：“久立傷骨，久行傷筋。”故機關活動不及、太過均會導致氣血耗傷，形體衰、損。同時，隨著人年齡的增長，臟腑氣血逐漸衰弱，如《素問·陰陽應象大論篇》：“年四十，而陰氣自半也。”“八虛”之“機關之室”本有著“正氣相對薄弱，且耗氣以動”的特點，故全身氣血衰減之時“八虛”之處尤為明顯，而在形體上表現為變化常見且顯著的特點。如《素問·上古天真論篇》：“七八，肝氣衰，筋不能動……八八……五臟皆衰，筋骨解墮……行步不正。”此時，因于“機關之室”氣血的明顯削減，外邪之氣更易侵犯，滯留局部，經絡不行，以致形體愈加敗衰。故“八虛”之深義，言其本虛也，亦包括“邪氣滯留”之義，因其虛故，虛邪客也，如《靈樞·百病始生》：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”

綜上，“八虛”為身之重要樞紐，其內存在多層涵義：其一，外形虛陷，內在間斷，正氣外達，于內斷續不堅；其二，賴氣以動，用之太過、不及，均致形體衰、損；其三，年過半百，其氣愈虧，邪氣愈犯，內虛而邪滯，形體衰損顯見。諸多涵義間相連、相關，其以“內在間斷，正氣不堅”最為關鍵。筆者以為，“八虛”用意在于其義，故立眼其真義，脫“八虛”經典之束縛，以促其發展，亦非不可。

2 頸椎為“九虛”

“八虛”者四肢之大室，頸椎者軀干之大樞，基于這一點兩者有著諸多共性。頸椎特性與“八虛”內涵的密切聯系，為“頸椎是為第九虛”提供了重要的理論依據。

頸椎是椎體、椎間盤及周圍韌帶等構成的互相制約、協調運動的復雜結構[3]。其形前曲而后陷，離于背陽，是脊椎骨中體積最小的節段，但靈活度最大，活動頻率最高，為中軸骨中最為重要的樞紐之一。如《洗髓經·凡圣同歸》：“體雖有巨細，靈活原無異。”其椎骨多相間，間隔以筋相連，中有水平裂隙，余窄小骨面相互“輕”觸，構成諸多可靈活轉動的小“機關”，復雜的筋肉聯系各處，外在維系以成可靈活運動的“大機關”。故“骨多間續，筋連有隙，輕觸靈活”是頸椎結構特點，亦是其傷損、較不穩定的重要原因。與八大機關之室類似，因其內多隙，氣血雖通達于外，內卻斷續不堅，又賴氣以靈動，其內正氣不固。現代研究亦表明，雖血管網密布于脊椎周圍，但從幼年發育開始，椎間盤即缺少或無血管供應，特別是纖維環內層及髓核，椎間盤多被以擴散方式提供營養，離椎間盤周圍越遠纖維環就越脆弱[4]。另外，頸椎間盤特有的水平裂是頸椎保持靈活度的重要原因，但是由于它們有向內和向側面延伸的傾向性，使得它們從生物力學角度而言也具有抵抗力最差的弱點[5]。頸椎之處上焦，須脾胃氣足以上輸精微，心肺氣壯以散布給養，但若臟腑之氣有所不足、氣血升達不力，則頸“機關”之氣更為薄弱。如《靈樞·大惑論》：“上氣不足，下氣有余……虛則營衛留于下，久之不以時上。”故頸椎者，有著“位處上焦，骨間多隙，輕觸靈活”的生理特點，其正氣不易達，達而難接續，內室氣不堅。

頸椎活動靈活且載荷較大，當頸椎前屈時弧度變直，大量載荷能量被椎體吸收，周圍組織分散載荷較少，同時局部肌肉、韌帶張力明顯增加而緊張。狀態持續時，椎體疲勞不斷累積，動靜力平衡失調，導致頸椎的勞損[6]。中醫學則認為，頸椎屈伸源于臟腑氣血對其充養，過靜則逆，氣血應之而少布，久則筋骨不養。如《素問·五運行大論篇》：“從其氣則和，違其氣則病。”而過度活動或長期勞作，則氣血不易達而多耗，正氣不堅更削弱，經脈失榮，虛而不運，形體勞傷。故頸椎巧而靈動，過動、過靜亦均會出現筋骨勞傷。更者人至中年，肝腎精氣衰于上，陽明氣血不充，上焦氣血失布，而發墮齒枯，面容憔悴，特別是賴氣血通利之“機關”失養，而筋骨敗衰，頸項運轉不利，如《素問·上古天真論篇》：“五七，陽明脈衰……六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。”現代研究亦表明，隨著人們的老齡化，頸椎發生著逐漸的退變，活動功能日益受限[7]。此時，內外之邪犯之，邪氣易中，痹聚于經，而筋骨更損，衰敗尤甚，如《靈樞·百病始生》：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”

綜上，頸椎者位處上焦，軀干之“機關大室”，其形曲陷，離于背陽，骨多間續，筋連有隙，氣血不易達，達而內難續，正氣過而不堅，此正為“八虛”背后的關鍵內涵。本氣不足、頸項過勞則更傷氣血，過靜則氣更少布，形體衰損；年老之時，陽氣衰于上，而頸“機關”失養，內外邪犯，局部衰敗明顯。以上三點特性均與“八虛”之深意十分切合。故立于“八虛”之深意，去“八虛”命名之束縛，我們提出“頸椎是為九虛”的理論。然頸椎者亦有其獨特個性，故“九虛”源于“八虛”又不同于“八虛”。

3 “九虛”高于“八虛”

“九虛”之名是為“八虛”的延伸，但“九虛”有其獨特個性，其個性決定了頸椎同于又高于“八虛”。

頸椎是連接頭部與軀干的重要結構。其中，椎動脈為大腦后循環的主要供養血管，保證大腦生理代謝、調節生命活動等功能的正常運轉。頸椎椎管內為頸髓，各節段脊髓丘腦束、皮質脊髓束等脊髓上、下行傳導束行于其中，是腦與軀干、四肢信息相互交流、循環的必經通道，對肢體的運動，臟器的正常運轉起著重要的調節和控制作用[8]。中醫學則認為，頸椎處督脈循行之所，是聯系元神之府與內在臟腑、四肢形骸的部位，水谷化生氣血，陰陽合化為精，充養督脈，上循入腦，以益髓海。如《醫學衷中參西錄·腦氣筋辨》：“腦為髓海……非生髓之處。究其本源，實由于腎中真陽真陰之氣醞釀化合而成。”精氣入腦乃化為神，神游周身，經頸之樞，循于五臟，則臟腑協調，陰陽平和；行于形骸，則四肢活動屈伸自如。如《本草綱目·三十四卷·辛夷》：“腦為元神之府。”《靈樞·本神》：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神。”故頸椎者，處督脈循行之所，為內在臟腑、周身形骸與髓之大海氣血、神氣運行交換的重要樞紐，其內頸髓對周身臟腑、肢體功能協調運轉有重要的調節、控制作用，是為一身之氣血交換之大樞。

由于頸椎的諸多結構特點，其穩定性相對較差，長期機械負荷應力下容易發生勞損、退變。除頸椎自身病變外，其常引起周身肢體、臟器功能的失常。如頸椎退變、椎間盤突出壓迫神經根，則一側肢體受累，感覺、運動障礙；若鉤椎關節松動、變位、增生，壓迫、刺激椎動脈，則大腦血供不足而眩暈耳鳴、視物模糊，甚至內臟功能紊亂、猝然暈倒、肢體活動障礙等；而若壓迫脊髓則下肢肌力減弱、跛行，繼而上肢功能減弱，四肢肌肉萎縮、感覺障礙，甚至導致殘疾[8]。如上所述，頸椎者雖為氣血、神氣運行之道，然其內在不堅而外強中干易于勞損。其為病者，機關之樞屈伸運轉不利，內虛瘀阻、內外之邪痹阻經絡、血脈，漸擾及氣血運行之道，氣血之樞亦因之不行。精氣不能上榮于腦者，髓海不充，神氣不化，內在臟腑、肢體形骸乏神，而臟腑為病、形體失于運動，甚則諸身機關失用；神氣不游于臟腑者，臟腑不養，陰陽失和，精氣不化，神氣更乏；神氣不游于肢體者，機關失用，肌肉萎軟，形骸敗衰。故頸椎者氣血交換之大樞，其病則諸身機關失養不用，而形體萎軟又為諸“虛”之一源。

綜上，頸椎者內在不堅，氣不接續，易虛勞損，而同于“八虛”之性。但其處督脈循行之所，為內在臟腑、周身形骸與髓之大海氣血、神氣運行交換的重要樞紐，是為一身之氣血交換之大樞。其病則諸身機關失養不用，而形體萎軟，又為諸“虛”之一源，故“九虛”頸椎者源于“八虛”而高于“八虛”。

4 “九虛”的臨床意義

“八虛”涵納著八大“機關之室”諸多共同特性，故其對八大機關疾病的認識、治療等有著重要意義。而“九虛”之名及其個性，亦對頸椎之疾的臨床認識有著重要的價值。

“九虛”者其內間續，本氣不堅，外為氣血運行之大樞。若人順于自然，攝身養生，食飲有節，規避風寒，則正氣充實，氣血上榮，內外之邪不生，頸項正氣平和，病疾不作。而若頸項勞作、飲食勞傷抑或年高氣衰，頸部氣血耗傷，內在正氣更弱。一則氣虛不運，津血停滯，痰瘀變生；二則外邪易犯，邪氣直中，經絡痹阻，內外合邪，筋骨不養而敗衰。機關不利，氣血之樞因之不行，而肢體形骸為病。故“內在不堅或虛”常為頸椎病變發生之本始，邪氣復犯則是以“虛”為基，發展、加重疾病的重要病理因素。如《靈樞·大惑論》：“故邪中于項，因逢其身之虛。”“九虛”之謂，以明頸椎“不足或虛”之性，邪氣易中，故病善見風、寒、濕邪滯阻之機。如《素問·痹論篇》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”近年部分中醫證型分布研究亦顯示，頸椎之疾的發生以“邪實為主”[9-10]。然雖易見其表實，終不忘其“內虛”，此正是《靈樞·百病始生》：“蓋無虛，故邪不能獨傷人”之意。

“九虛”之頸椎，其病多見“內在氣虛，虛邪滯留，樞機不利”，故治以“扶正補虛，通滯和樞”。扶正者，固其不堅之本，益其傷損之氣，其意明朗。“八虛”之病關乎循行之經脈，而“九虛”循于督脈，督脈則源于肝腎之充養，故其病與肝腎不足密切相關，扶正補虛亦以補肝益腎為要。如《壽世保元·臂痛》：“肝主項背與臂膊。”然五臟相系，氣血之充實，必因五臟之調和，故“九虛”之病關乎肝腎，但不可獨究于肝腎，詳查其因，細審何虛，則一如終始。通滯和樞者，祛內外邪滯，和氣血之樞，以通為主。而通之之法，審因而變。如《醫學真傳·心腹痛》：“通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”頸項之痹，因于虛邪賊風，通之之法于“發散、辛通、活血”之時，斷不可忘內虛之本始，而守“以補通之，通欲補之，以通和樞”之則，慎以過多攻伐傷正之品，以致虛之又虛，外邪更犯，筋骨愈衰之弊，犯虛虛實實之戒。此正是《素問·陰陽應象大論篇》“治病必求于本”之道也。

綜上，“九虛”之義及其個性，對頸椎之疾的臨床認識有著重要價值。心存“九虛”之名，則不忘“其病于虛”之機，明了“扶正達邪”之治，正順乎《內經》之“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內，邪不可干”之則。

5 總結

“九虛”者，內在不堅，外在為氣血之樞，其源于“八虛”然高于“八虛”。“九虛”理念只是對經典理念發展細小的一步，即有“九虛”，那我們思考又是否存在“十虛”？我們認為，經典之不可違者，在于其內在真義，非在其表象之言。開思想之束縛，而浮想于深義之間，則中醫之經典亦可變、可退、可進矣。