“半表半里”“少陽”與“膜原”探析?

丁 斗，董小君

(1. 成都中醫藥大學基礎醫學院，成都 610075； 2. 遵義醫藥高等專科學校中醫系，貴州 遵義 563006)

半表半里是《傷寒雜病論》六經辨證的病位概念，是分析歸納診治疾病的基本方法。后世醫家對“半表半里”主要有3種闡述：以八綱辨證解釋，半表半里為表之內、里之外的病位。如林之翰在《四診抉微》言：“見白苔而滑者，邪在半表半里之間，未深入乎腑也。”以經絡的循行流注解釋，半表半里為少陽經出表入里的中樞。如黃元御在《素靈微蘊》中曰：“少陽居二陽三陰之中，半表半里，午后陰長陽消，陰盛而侵陽分，表閉而寒來……勝復迭乘，則往來寒熱。”以溫病的特定病位解釋，半表半里又等同于膜原。如吳有性在《溫疫論》云：“凡邪在經為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當經胃交關之所，故為半表半里。”在中醫學里，“少陽”與“膜原”是2個極易混淆的概念，涉及到外感邪氣在體內傳變過程中的2個特殊部位和證候。中醫學術界普遍認為，“少陽”與“膜原”部位都在半表半里，往來寒熱皆為典型證候表現，存在相似之處，臨床上容易混淆。本文從3個方面探析半表半里與少陽、膜原之間的聯系與區別。

1 半表半里證的源流

半表半里證，張仲景在《傷寒雜病論》中并未明確提出，只在《傷寒論》148條有“半在里半在外”的表述。半表半里證首見于宋金時期傷寒大家成無己所撰《注解傷寒論》第96條注[1]：“病有在表者，有在里者，有在表里之間者，此邪氣在表里之間，謂之半表半里證。”成無己以八綱解釋半表半里為表之里、里之外的病位。如注釋147條柴胡桂枝干姜湯證：“傷寒五六日，已發汗而復下之，則邪當解……往來寒熱，心煩者，即邪氣猶在半表半里之間，為未解也。”認為變證的病機關鍵是邪氣仍在半表半里之間；注釋150條太陽少陽兩經并病為半表半里證，“傷寒五六日，邪在半表半里之時；嘔而發熱，邪在半表半里之證，是為柴胡證。”從成無己之后，歷代醫家多用“半表半里”解釋小柴胡湯證病機，許多著名醫家都把“往來寒熱”認為是半表半里證候的典型表現。如清·尤在涇在《傷寒貫珠集》言：“往來寒熱者，少陽居表里之間，進而就陰則寒，退而從陽則熱也。”而《傷寒雜病論》中的辨少陽病脈證并治篇中只有小柴胡湯1個方證，因此少陽病的病機就看似邪在半表半里。俞根初在《重訂通俗傷寒論》說道：“傷寒六經病就是陰陽寒熱虛實表里之代名詞，太陽、陽明、少陽皆為陽病、實病、熱病。陰陽寒熱虛實之中，又有在表在里。與在半表半里之不同，少陽為半表半里。”從發熱的特點和程度上來看，太陽病典型的證候是“發熱惡寒”為表證；陽明病典型的證候則是“身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也”為里證；而少陽病典型的證候為“往來寒熱”，既不是表證也不是里證。治法上，程鐘齡在《醫學心悟·論和法》中說：“傷寒在表者，可汗；在里者，可下；其在半表半里者，惟有和之一法焉。仲景用小柴胡湯加減是已。”和法，正如戴天章在《廣瘟疫論》曰：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和。”和法獨樹一幟，與太陽之表的汗法和陽明之里的清法、下法不同。明清時期的醫家延伸了半表半里證的概念，如吳坤安在《傷寒指掌》言：“又可所論之疫，是熱淫之氣，從口鼻吸入，伏于膜原。膜原為半表半里之界。”又如俞根初云：“《內經》言邪氣內薄五臟，橫連膜原。膜者橫膈之膜，原者空隙之處，外通肌腠，內近胃腑……實一身之半表半里也。”把膜原也列入半表半里證范疇，進一步擴展了半表半里證的證治。

2 少陽與半表半里的初討

古人分析事物的屬性，起初只有陰和陽兩個方面，后來覺得只分陰陽不能說明較為復雜的問題，于是又把陰陽各分為三，少陽即應運而生[2]。少陽一詞最早見于《素問·陰陽離合論篇》：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞。”吳昆在《內經素問吳注》云：“少陽在于表里之間，轉輸陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞。”用半表半里的位置解釋“少陽為樞”并指出，少陽的生理功能即轉輸陽氣。成無己在《注解傷寒論》中明確了少陽即為半表半里：“少陽之脈，起于目眥，走于耳中；其支者，下胸中貫膈……邪在少陽，為半表半里。”到了明代，方有執在《傷寒論條辨》中注釋：“往來寒熱者，邪入軀殼之里，臟腑之外，兩夾界之隙地，所謂半表半里，少陽所主之部位。故入而并于陰則寒，出而并于陽則熱。”分析了“往來寒熱”的病位在于半表半里，亦是少陽經所主的部位。由此可知，少陽的部位在半表半里，上至胸中，下至脅下，軀殼以里，腸胃之外，如肓膜等處都屬于少陽所主，重點在脅下[3]。正如《傷寒論》第97條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。”就臟腑來說，少陽代表臟腑中的膽與三焦，脅下為少陽專位，為肝膽所居，與脾胃相關。因此，從成無己之后，歷代醫家多用“半表半里”來解釋少陽病的內在病機及表現于外的癥狀，少陽主半表半里的學說逐漸形成。如錢潢在《傷寒溯源集》云：“向外則由陽明達太陽而為三陽，表也；向內則軀殼中之臟腑為三陰，里也；少陽居于表里之間，故為半表半里。”《景岳全書》言：“少陽為半表半里，以其脈行于側，三陽傳遍而漸入三陰也。”《傷寒論》中的半表半里證就是少陽膽經病證，張仲景又稱之為柴胡證[4]。其證見第96條：“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。”第263條：“口苦，咽干，目眩。”第265條“脈弦細”。此即所謂“柴胡八大證”。由此可見，金元時期的成無己首次提出“邪在少陽，為半表半里”，到明·方有執將“半表半里”發展成“少陽所主”的固定位置，而現代醫家高度概括成三陽病，太陽主表，陽明主里，少陽主半表半里。

3 膜原與半表半里的再探

膜原又稱“募原”，解剖組織名，泛指膈膜或腸胃之外的脂膜。“募原”最早見于《黃帝內經》，在《素問·瘧論篇》云：“其間日發者，由邪氣內薄于五臟，橫連募原也；其道遠，其氣深，其行遲，不能與衛氣俱行，不得皆出，故間日乃作也。”《黃帝內經素問集注》解釋道：“募原者，橫連臟腑之膏膜，即金匱所謂皮膚臟腑之紋理，乃衛氣游行之腠理也。”《素問吳注》對募原注解到：“鬲膜之原系也。”此后，募原亦稱為膜原，對膜原部位的認識，有幾種不同的觀點。《增訂通俗傷寒論》言：“膜者，橫隔之膜，原者，空隙之處，外通肌腠，內近胃腑，即三焦之關鍵，為內外交界之地，實一身之半表半里也。”認為膜原部位在橫膈之膜和其空隙之處，位于半表半里、內外交界之間。張景岳在《類經》中也認同這一觀點：“膜，筋膜也。原，肓之原也……肓者，凡胸腹肉里之間，上下空隙之處，皆謂之肓。”《讀醫隨筆》曰：“膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交際有隙焉，即原也；膜托腹里，膜與腹之交際有隙焉，即原也；腸胃之體皆夾層，夾層之中，即原也；臟腑之系，形如脂膜，夾層中空，即原也。”認為人體眾多間隙和夾層之處為膜原，也是邪氣容易聚伏的位置，不易祛除。《溫疫論》云：“邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也……凡邪在經為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當經胃交關之所，故為半表半里。”吳又可首創膜原學說，揭示了“邪伏膜原證”的半表半里病位。綜合古代醫家對膜原部位的認識，可得出膜原的部位在半表半里，在外可達肌肉腠理，于內可近肺臟胃腑。若邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減；又不可下，此不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。

故吳又可創達原飲以開達膜原，并釋其方義曰：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞。3味協力直達巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。”逐邪外出，祛邪而不傷正，屬和解法范疇。以方測證，達原飲為主治濕熱穢濁之邪，侵犯脾胃之證。

綜上所述，無論是少陽病還是膜原證，皆可謂之半表半里證。在熱型上均為寒熱往來，在證候特點上都伴有脾胃失和的癥狀，在治則上都有于半表半里中提邪達表、防止邪氣深入的思想。與少陽病比較，膜原證的濕熱較盛、氣機阻滯現象較重，但寒熱往來發作時間較短，持續多日不解，以晝夜發熱的熱型為邪伏膜原證的特征。在具體治法上，少陽病注重調達樞機，而膜原證則重于透達膜原、疏利化濁。少陽病多選用大小柴胡湯，膜原證多選用達原飲、濕熱遏阻膜原方、柴胡達原飲等。隨著后世醫家對少陽-膜原-半表半里系統的新認識，不斷豐富了“半表半里”概念的臨床內涵，拓展了中醫學術發展空間。客觀探析半表半里與少陽、膜原之間的關系，以中醫理論為指導，提高臨床療效。