張君從“絡”論治過敏性紫癜?

李 爽，張 君，張少卿

(1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847； 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032)

過敏性紫癜是一種系統性小血管炎，以血液溢于皮膚、黏膜之下出現瘀點瘀斑、壓之不退色為臨床特征，主要侵犯皮膚、胃腸道、關節及腎臟，屬于中醫學“紫癜”“肌衄”“尿血”“水腫”等范疇。張君教授系全國第六批名老中醫藥專家學術經驗傳承導師，遼寧省名中醫，從醫30余載，勤學古訓，博采眾方，尤其對于兒童過敏性紫癜及紫癜性腎炎的治療和研究頗有建樹，先后主持并承擔2009重大新藥創制課題及2015年中醫藥科研行業專項兒童紫癜性腎炎中醫證治方案隊列研究，并獲得多項省市級科技進步獎及專利等榮譽。筆者有幸隨診，從“絡病學說”及其病機“熱、毒、瘀、虛”相結合的角度論治紫癜及紫癜性腎炎，現總結如下。

1 陽絡陰絡與腎絡

“絡病學說”肇始于《黃帝內經》。《靈樞·經脈》與《靈樞·脈度》對于絡脈的生理病理功能進行了明確的描述，并在《素問·調經論篇》指出：“病在脈，調之血；病在血，調之絡”的治療方法對于后世影響深遠。清·葉天士繼承并發揚前人理論，并在《臨證指南醫案》中進一步完善了絡脈的生理病理，同時提出“久病入絡”“久痛入絡”之說，并將其發展成中醫學重要的病及理論。吳以嶺[1]教授指出，絡病的病理變化是一個動態的演變過程，“絡氣郁滯，絡脈瘀阻，絡脈絀急，絡脈瘀塞，絡息成積，熱毒滯絡，絡脈損傷和絡脈不榮”，形成了絡脈的不同病理階段。

1.1 陽絡與陰絡

陽絡者分布于體表，在外可視的黏膜部位的絡脈，正如《靈樞·經脈》所說：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”“脈之見者皆絡脈也”。《靈樞·百病始生》所云：“陽絡生則血外溢”，指出陽絡損傷可出現體表和體表黏膜出血。陰絡者，循行于體內，布散于臟腑。葉天士在《臨證指南醫案·便血》[2]有云：“陰絡乃臟腑隸下之絡”，由十二經脈逐級細分而出的絡脈隨其分布臟腑區域而成為該臟腑組織結構的有機組成部分，隨其不同而稱為心絡、肝絡、腎絡、肺絡、脾絡、胃絡、腦絡等。因此，無論肌表之陽絡或循行于體內之陰絡均具有絡脈生理結構及氣血循行的病機特點，即易滯易瘀、易入難出、易積成行。紫癜及其腎炎之發病是由陽絡累及陰絡的病理過程。

1.2 腎絡

葉天士在《臨證指南醫案》[2]中明確提出“腎絡”的概念：“百日久恙，血絡必傷……經年宿病，病必在絡……初為氣結在經，久則血傷入絡。”中醫學與現代醫學對疾病的認識有著高度的一致性，由于絡病的發生是以絡脈為載體，容易找到與現代醫學的結合點[3]。從現代醫學理論看腎絡，腎臟是由腎小球和腎小管間質構成，腎小球是由無數的毛細血管網絡組成，中醫之絡脈與西醫的毛細血管存在相似的結構基礎，提示腎小球疾病與絡病密不可分。即中醫從宏觀角度看，絡脈是由經脈支衡別出又逐層細分，縱橫交錯并遍布全身，分布在臟腑組織間的網絡系統，而分布于腎臟的稱之為“腎絡”。現代醫學從微觀角度看，毛細血管組成腎小球，腎小球動脈進入腎小球后逐級分支而形成腎小球內毛細血管網，基底膜是腎小球內毛細血管的血管壁，這與絡脈由經脈支衡別出、逐層細分、隨絡脈不斷分支形成龐大的絡脈網的結構特點相似。

2 絡脈與紫癜

張君將紫癜及其腎炎之病機概括為“熱、毒、瘀、虛”，并與絡病學說相結合論治。他認為紫癜及其腎炎的病因不外乎內因及外因。內因其先天體質陰虛質燥，營血之中已有伏火，素體熱盛或脾腎虧虛或肝腎陰虛；外因多為風、熱、毒邪侵襲機表，或因過食辛辣肥甘腥發之品。風熱毒邪相搏，腠理不固，肌表受邪，蘊毒生熱，毒邪侵襲日久化熱，肌膚陽絡蘊熱日久，熱邪襲表、血溢脈外視為瘀，阻滯肌表陽絡。正如《靈樞·百病始生》所云：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血。”陽絡即為上行之絡脈，傷則血外溢于上而為衄。血液溢于肌肉腠理發為肌衄瘀阻陽絡，陽絡損傷；正邪交爭進一步加重出血，傷及陰絡，侵襲腸道，阻滯氣機，腸風下血則腹痛便血，可有危急之象。風熱毒邪多挾濕邪，濕邪阻滯氣機亦可成瘀，則可見關節腫痛、屈伸不利。熱毒之邪深入下焦，灼傷陰絡，陰絡即為腎絡，腎絡包括脈絡和氣絡兩部分，腎之脈絡為脈分出的絡脈網絡之分支發揮著滲灌濡養、營養互換之功能。病邪侵襲腎絡之脈絡，傷及腎絡之絡氣，使絡氣郁滯導致血滲尿中則尿血；熱擾腎關，腎失封藏，精微外泄則發為蛋白尿。結合現代醫學從腎臟的生理角度看，正常情況下腎小球維持著腎臟的正常濾過功能，腎小球濾過異常則導致腎臟病變發生。腎小球是一團毛細血管球，與中醫絡脈微小脈絡相符合，因而應將血尿、蛋白尿歸屬于絡病范疇[4]。

邪毒入侵絡脈居于絡中，導致氣機運行不暢，日久必然血行不暢成瘀化熱，氣滯血瘀，毒滯絡脈，久病必然耗傷正氣。加之血溢脈外是為瘀，初起瘀血阻滯陽絡，后累及陰絡及腎絡，絡氣損傷氣血津液不得輸布，進一步加重正氣虧耗，再加之絡道乃氣血運行之通道，熱毒阻礙其通道，瘀血亦阻絡道，絡道迂曲狹窄易入難出，故而可導致尿血反復不已，蛋白久漏不止則血虛精虧陰傷無以化氣，氣虛陰虛亦可加重瘀血，使病情纏綿難愈。因此，可以將其基本病機過程概括為熱毒邪入于絡，釀生毒瘀，毒侵絡道，瘀滯絡脈，絡虛失養，即將病機概括為“熱、毒、瘀、虛”，并以“瘀”為貫穿疾病始終的致病因素，因此以解毒化瘀益氣補虛為其治療原則。

3 從絡論治

3.1 活絡化瘀

張君認為，紫癜及其腎炎是以“瘀”貫穿疾病始終之病機[5]，并以“活絡化瘀”為原則貫穿于疾病始終，臨證多依據相應病機選方用藥。紫癜初起多為血熱妄行，以熱毒血瘀為病機，治宜清熱解毒、活血化瘀，本著“先安未受邪之地”的原則佐以滋陰涼血之品，臨證多選用生地黃、牡丹皮、蒲公英、金銀花、連翹等清熱解毒之品，活血化瘀多選用丹參、益母草、雞血藤、紅花、赤芍、穿山龍等活血化瘀之品，并以活血化瘀之藥物運用于疾病始終；疾病后期以“虛”為主，多選用益氣滋陰之品，如黃芪、太子參、黨參、旱蓮草、覆盆子、芡實等。

其中丹參性苦微寒，能活血化瘀、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神。《本草便讀》[6]有云：“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，善療風而散結，性平和而走血……味甘苦以調經，不過專通營分。丹參為調理血分之首藥。其所以療風痹去結積者，亦血行風自滅，血行則積自行耳。”益母草辛、苦、微寒，既能利水消腫又能活血化瘀，尤善水瘀互阻的水腫，可單用亦可與白茅根、澤蘭同用，或用于血熱及瘀滯之血淋尿血；雞血藤亦屬藤類藥物，能行血活血補血、舒筋活絡。《飲片新參》[7]：“去瘀血，生新血，流利經脈。治暑痧，風血痹癥。”現代藥理研究表明，其水體醇沉制劑能增加實驗動物股動脈血流量，降低血管阻力，對血小板聚集有明顯的抗炎抑制作用。水提液及酊劑具有明顯的抗炎作用，并能對免疫系統有雙向調節作用；穿山龍性苦、微寒，能祛風濕、活血通絡，多藥合用可增其活血通絡之效。但臨床治療紫癜及其腎炎切不可“見血止血”，同時慎用收斂止血之劑。正如《先醒齋醫學廣筆記》[8]有云：“宜行血不宜止血”“行血則血循經絡，不止自止，止之則血凝，血凝則發熱惡食，病日痼矣。”唐榮川的《血證論》[9]亦指出：“凡系離經之血，與榮養周身之血，已睽絕而不合……此血在身不能加于好血，而反阻新血化機，故凡血證，總以祛瘀為要。”

結合現代醫學研究，紫癜及其腎炎之發病多由于人體免疫系統紊亂，導致多種免疫球蛋白如IgA、IgG、IgM及多種細胞因子如IL-6、TGF-β等沉積而發病。中醫治療取類比象，將“免疫復合物”視為瘀，以活血化瘀治法疏通絡脈，使氣血得運、經脈條達。

3.2 善用藤藥活絡

張君擅用藤類藥物，將其運用于紫癜及其腎炎的臨床治療，療效顯著。藤類藥物常能夠深入絡脈，暢通腎絡，逐出滯留其間之病邪。《本草便讀》[6]有云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡。”藤蔓之屬，纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，為通絡之佳品。腎之絡脈細小迂曲，故而其氣血環流緩慢，易于被各種致病因素影響而導致腎絡瘀阻。如氣(陽)虛鼓動無力則血行遲緩，陰(血)虧則絡血濃黏而血行不暢均可導致腎絡瘀阻。此外，外感、內生之邪入侵腎絡，與絡中痰瘀混雜其間，亦可導致腎絡瘀阻之證。藤類藥物常能夠深入絡脈，暢通腎絡，逐出滯留其間的病邪，搜風剔邪的同時能夠化瘀滯之毒，亦與活血化瘀之品同用，加強其逐邪化瘀毒之功，毒瘀之邪得祛，絡道通達，氣血暢行則病勢緩解。臨證常用青風藤、海風藤、忍冬藤及雷公藤提取物雷公藤多甙片附以臨床治療，療效顯著。

現代醫學研究顯示，紫癜及其腎炎之病理多由于免疫復合物和補體的沉積，以及腎臟固有細胞的增殖、炎癥細胞滯留或浸潤等。現代藥理學研究表明，藤類藥物多屬祛風濕類藥，在臨床多具有較強的抗炎作用，并具有免疫調節作用，對免疫介導的腎小球疾病可發揮抗炎和免疫調節的雙重作用。而且部分藤類藥物亦具有益氣養血活血化瘀之功，莖藤之屬質地重厚，善驅逐部位較深的絡道經隧間瘀血，故治療因腎絡瘀阻、腎體失養、氣化失常而產生的腎小球疾病諸癥尤為適宜。

4 重視絡脈調護

紫癜及其腎炎病位在“絡”，病邪如入難出，病程纏綿，常因病邪未除、外感又至而加重病情，故而張君在臨證時十分重視疾病后期的調護，常以四君子湯為基礎臨證加減且顧護脾胃，以玉屏風散為基礎調和營衛。

綜上所述，張君認為紫癜及其腎炎以絡脈損傷為病理基礎，并以“熱、毒、瘀、虛”為病機，臨床上以活絡化瘀為原則加以藤類藥物隨癥加減，同時重視疾病后期調護療效顯著，其經驗值得推廣學習。