我國心臟康復的困境與對策

郭航遠

現代心臟康復理念強調樹立健康的生活方式和積極的生活態度，最終使患者回歸正常的社會生活，預防心血管事件的發生；采取團隊協作的工作模式，運動康復、心理、營養、理療、相關臨床學科、社會學等多學科人員相互合作，形成心臟康復團隊對心血管病患者實施全程醫療關愛。心臟早期康復已被實踐證實可以提高心血管病患者的運動耐受能力；提高患者生活質量；降低心血管病的病死率和疾病的總死亡率。但鑒于我國經濟狀況及心臟康復理念的相對落后，心臟康復在我國全方位啟動及長期持續開展仍是“路漫漫其修遠兮”。本文從我國目前的心臟康復現狀入手，對與發達國家或地區相比存在的劣勢進行分析，提出了我國目前心臟康復中存在的不足之處及需要實施的相應策略，并對心臟康復的未來做出展望和規劃。

1 我國心臟康復的現狀

“心臟康復”這個詞，對于我國許多心血管病患者及其家屬來說還很陌生。在臨床診療實踐中，患者和醫務人員多重視“放支架”“做搭橋”，即介入手術，而很少關注疾病的預防康復。患者出院后經常是無人管理，導致部分患者反復住院、反復進行介入手術。

在臨床診療實踐中，常會看到這樣令人惋惜的病例：由于高血壓、高脂血癥、糖尿病控制不佳及存在吸煙等危險因素，某些患者年紀尚輕就已患有冠心病；而有些家境并不富裕的急性心肌梗死患者，費盡心力籌到了手術費用植入了支架，以為可以高枕無憂了，出院后并不重視藥物和飲食方面的控制，不到半年又因心肌梗死再次回到了病房，不僅浪費了財力，而且危及患者的生命安全。究其根源，有醫護人員宣傳不到位的因素，也有患者自身不重視的原因。

我們一直在強調整體（合）醫學、整體（合）護理，但在臨床工作開展過程中，還是存在“見病變不見病、見病不見人、見專科不見全科、見局部不見整體”的現象，例如起搏器裝好了，上肢肩關節卻廢用了，或下肢血栓形成了；手術做好了，卻由于肺栓塞而死亡了；一個疾病剛痊愈，另一個疾病再次出現。我們也常會發現這樣一個現象：患者可能對于醫生其他的醫囑不一定遵循，但如果醫師、護士讓其臥床不動，患者一定會咬牙堅持下去。另外，我們的科普宣教也存在一定的問題，如醫患雙方可能均存在一些共同錯誤認識：心力衰竭患者不能運動，運動會加重癥狀，會使支架移位、起搏導線脫落；重病患者必須在床上排便等。

目前，在我國的診療體系中心臟康復這一重要環節幾乎是空白的。2017 年，我國冠心病的介入手術達70 余萬例［1］，與聲勢浩大的心臟介入手術形成鮮明對照的是心臟康復。我國部分地區的心臟康復甚至才剛剛起步，特別是西南、西北等經濟欠發達地區，更是缺少對心臟康復的重視和投入，而有限幾個開展心臟保養的醫療機構也存在缺錢、缺人、缺設備等問題。正如胡大一教授所說，“一輛汽車買回來，我們還知道不能等到出了問題才送到4S 店去大修，平時也要定期保養。從這一點上來說，對人的保養還不如對汽車的保養”。

令人欣慰的是，目前國家已經充分認識到了這一點。做好心血管病的防控工作，逐步實現由“防治康隔閡”轉變為“防治康融合”，這是重要的民生問題，也必然是衛生部門的主要工作內容。防治心血管病關系到千家萬戶的健康，目前仍然面臨著慢性病的患者基數大、任務重、認識不足等問題，需要重點控制慢性病的危險因素，完善疾病防治網絡，營造社會支持環境，倡導二級預防，部門要緊密配合，全社會要積極參與。多年來，從事心臟康復/二級預防的幾代人，在極為困難的條件下，進行了艱苦的奮斗與探索，創造了可供我國今后心臟康復/二級預防發展的寶貴經驗與可行模式。

目前，心臟康復得到了越來越多醫院和醫師的支持，我國的心臟康復中心已經突破了500 家，2017年底被中國康復醫學會認證的具有示范作用的心臟康復培訓基地已有 44 家［2］。更加值得慶幸的是，我國與發達國家心臟康復水平雖有一定差距，但我國有自己國家獨一無二的法寶——中醫中藥。有學者通過對數十篇共包括數千名心血管病患者的文獻進行分析，明確了傳統中醫運動療法在心臟康復中的確切療效［3］。李瑞杰教授也在他的論文中指出，應當在中醫理論的指導下辨證施治患者，發揮中醫中藥在心臟康復中的作用［4］。

2 我國心臟康復與國外的差距

總體上看，我國心血管病的患病率及病死率仍處于上升階段。《中國心血管病報告2016》指出，心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，高于腫瘤和其他疾病［5］。然而，美國、德國、日本等發達國家的心血管病風險卻在逐年下降［6］。與之相比，并非我國心血管病的治療水平落后，主要原因在于心血管病的預防和康復環節尚未引起重視。

歐洲的心臟康復形成了以康復中心和社區項目互相結合的模式［6］，患者在大醫院治療出院后，會直接轉接到社區，社區采取心臟康復俱樂部的形式來進行心臟康復，患者之間可以互動交流，項目親民、易接受，并且醫療保險（簡稱醫保）可以報銷，醫保或商業保險一般覆蓋社區1～3 個月的康復項目；美國是以市場為主導、國家部分支持的模式。在美國，醫保覆蓋院內的Ⅰ期康復，所以美國的Ⅰ期康復相對比較成熟，在ICU 病房可以看到以醫師為核心的包括康復治療師、呼吸治療師、心理咨詢師、護士在內的康復團隊，早晨交班時一起查房，醫生先與康復治療師討論患者一天的康復治療方案，期間呼吸治療師、心理咨詢師有問題可以與醫生一起討論，一起制定好方案后將醫囑下達給護士，護士再結合小組討論記錄將具體的執行方案反饋給醫生審核，醫生確認無誤后簽字執行，形成了一個很好的閉環管理模式［7］。日本在心臟康復方面雖沒有歐美那么完善，卻也是遠超我國的［8］。目前，心臟康復已經是2013美國ST 段抬高型心肌梗死指南、英國2014 心肌梗死和冠狀動脈旁路移植術后心臟康復指南、非持續性ST 段抬高型急性冠脈綜合征歐洲指南的ⅠA 類推薦［6］。

與國外相比，國內心臟康復開展的不足包括以下兩個方面：一方面表現在康復時間較短。經典的心臟康復包括3 期，即院內康復期（Ⅰ期）、院外早期康復期（Ⅱ期）和院外長期康復期（Ⅲ期）。受傳統觀念的影響，Ⅰ期康復的開展常常不及時，而由于后兩期所需時間較長，患者又不在院內，易出現依從性差的情況，因此常出現心臟康復過程不能覆蓋全程的情況；另一方面，心臟康復項目不夠多。許多醫院的心臟康復計劃中僅開具運動處方或將大部分資源投入到運動處方之中，卻忽視了其他處方的重要作用。

3 我國心臟康復的困境

目前，我國心臟康復的困境主要表現如下：（1）目前的康復僅局限于肢體康復，并未開展真正的心臟康復；（2）心臟康復無醫保政策支持。目前的收費機制使心臟康復工作的經濟收入回報低，患者及家庭對心臟康復的意義與重要性缺乏認識，對康復醫療費用承受能力不足。很多患者自身的經濟狀況條件也會影響患者的積極性；（3）患者及家庭對心臟康復的意義與重要性缺乏認識，即使患者經濟條件允許，由于患者及家屬的認識不到位，造成患者很難配合及堅持進行心臟康復；（4）醫師、護士對心臟康復的必要性認識不足，平時宣傳不到位。醫院管理層重視一些經濟效益回報快的項目，不重視也不投入心臟康復；（5）沒有系統的心臟康復人才培訓和準入體系，人才匱乏，康復知識、技能和設備缺乏。一些初步開展心臟康復的醫院主要針對患者的運動能力進行評估與訓練，對心理、生活質量和職業康復落實不夠；（6）學術界對心臟康復的理論和實踐缺乏了解和重視。不少醫院的康復還停留在臨床研究階段，在醫療保健的實踐層面并未真正落實；（7）沒有建立強大的社區和家庭心臟康復網絡，即使患者在醫院完成早期心臟康復，也很難在院外長期堅持；（8）醫患關系欠佳也是制約因素。心臟運動康復存在一定的風險，如再發心肌梗死、誘發心律失常甚至猝死。這樣的時刻和背景下，有良好的體制以保障醫護人員及醫院免受攻擊也是增加醫護人員開展運動康復積極性的保障之一。

國內許多大醫院心臟康復的發展存在以下問題：（1）從政府層面來看，我國對慢性病的投入相當大，對康復的投入也很大，這說明國家非常重視健康產業。但就心臟康復而言，目前還沒有獲得醫保政策的支持，這直接導致大醫院沒有積極性來參與心臟康復，也導致接受心臟康復治療的患者比例較低；（2）從醫院層面來看，大醫院的發展已進入飽和階段，各個科室、各種資源都用到了極致，人員、設備等基本上不能再進一步擴展，這也是心臟康復受到限制的另一個原因；（3）從人員角度看，大醫院中的醫務人員對心臟康復的認識還有待提高。心臟康復患者常需要轉診到康復科去治療，沒有心內科醫師的參與，這必將使心臟康復的發展受到限制；（4）從患者層面來看，如果患者對心臟康復認識不足，不了解心臟康復的重要性，就不會接受治療。因此，大醫院醫師的作用非常重要，只有向患者介紹，讓患者了解心臟康復的重要性，才能使患者主動接受康復治療；從事心臟康復的團隊成員包括醫師、護士、理療師、營養師、心理治療師、運動康復師、藥劑師、社會工作者和患者家庭成員。目前，缺少具有職業精神和人文情懷的專業人才是最大的困難。我國至少需要40 萬專業從事康復的隊伍，但目前還不到5 萬人［9］。

4 我國心臟康復的發展前景及對策

隨著我國醫療衛生體制改革的進一步推進，應該看到目前發展康復醫療工作有4 個有利條件：一是政府、社會各界日益重視康復醫療服務；二是經濟社會發展催生了康復服務需求，民間醫療資本對康復有濃厚的興趣；三是公立醫院改革為加強康復醫療工作提供了重要支撐；四是幾代心臟康復人的不懈努力所獲得的積淀。

未來我國心臟康復需要完善的幾個要點：（1）要積累國人自己的數據。現在使用的證據大多是國外的，我們需要有國人特色的臨床證據；（2）要加強質量控制；（3）要讓政府和醫保部門看到實實在在的康復效果，讓醫保政策和療效之間得到了一個良性的互動。

依托互聯網構建心臟康復平臺，可以實現4 個W：更好的醫患溝通（Well-connected），通過平臺連接醫師與患者；更好的醫患診療模式（Well-frame），不僅為醫師提供科研及診療信息，同時為患者提供健康信息，并以此保障醫師對患者情況的連續追蹤以及持續的院外指導，不斷優化診療方案；更好地實現科研大數據平臺共享（Real World Study）以及全民健康的終極目標（Wellness）。

我國心臟康復的展望和應具備必要條件的設想：（1）政府、社會和醫療衛生單位要多方支持，建立以心臟為主導的多學科合作、同工同酬的心臟康復隊伍，而中西醫結合的合理應用，更具中國特色，包括太極拳、氣功、中藥、針灸等，可使患者更多獲益；（2）根據地區差異，設備、場地要因地制宜；應制定符合我國國情的指南和規范，并指導普及和推廣。無論高級心臟康復、初級心臟康復，還是長期康復或短期康復，患者均會不同程度的獲益；（3）要加大醫療宣傳，鼓勵患者堅持心血管病的后續管理，增強整體人群對康復必要性的認知和需求；（4）相關配套資金的投入。目前，國內大部分康復指導項目仍然處于無償服務階段，這是不可持續的。醫保資源要合理劃分與配置，使醫保資金不僅用于診斷、治療技術，還應恰當地投入到康復治療中去；（5）心臟康復與醫養相結合；（6）社區/家庭是心臟康復主戰場，需要三級醫院和社區的醫師更好地配合，共同來管理心臟康復患者；（7）中醫藥的療效和在心臟康復中的作用不容置疑。我們希望找到既可以改善心腦血管病，又可以改善心理狀態的中藥，實現雙心同治、心腦同治、心肺同治；（8）人文醫學與心臟康復密不可分，只有充分體現人文精神，才能實現心臟的真正康復。

5 小結

總而言之，我國目前的心臟康復事業小有成績，但總體來說形勢不容樂觀，與發達國家相比存在較大差距，而這個問題在未來相當一段時間內勢必還將持續存在。令人欣慰的是，隨著我國經濟實力的增強，全國上下對于心臟康復理念的逐步加深，我們在心臟康復的道路上正一步一個腳印穩重前行，縮小與其他國家差距也僅僅是時間問題，關鍵是要明確目標，上下一心，朝著這個共同的目標一起努力前行。同時，必須充分發揮中醫中藥的作用，在借鑒國外康復技術理念的同時，充分融入傳統中醫心臟康復技術，讓中醫和西醫的心臟康復成為一個真正適合我國國情的有機共同體，推動心臟康復事業的迅猛發展。

本文無利益沖突。